На основе клинических рекомендаций Минздрава 2022 года «Рак молочной железы»
Цель послеоперационной, или профилактической, или адъювантной химиотерапии – снизить вероятность прогрессирования в форме:
- локального рецидива в зоне операции
- метастазирования.
При назначении послеоперационной химиотерапии обязательно учитываются:
- прогноз заболевания – вероятность прогрессирования у конкретной больной, например, при опухоли менее полсантиметра она минимальна, оттого химиотерапия не проводится;
- ожидаемая польза – возможность лекарств предотвратить прогрессирование именно этой карциномы, к примеру, при исходной устойчивости (толерантности) к лекарствам из-за гена HER2 в клетках карциномы требуется подавление его активности;
- предполагаемые побочные эффекты – токсичность неизбежна, но снижение доз или увеличение перерывов ухудшает результат;
- другие заболевания, ограничивающие применение некоторых лекарств;
- предпочтения пациентки.
Не ограничивает выбор лекарств преклонный возраст, ограничения налагают другие болезни и состояние пациентки.
Неблагоприятные прогностические факторы, при которых после операции целесообразна химиотерапия:
- нет рецепторов гормонов эстрогена и прогестерона в опухолевых клетках;
- высокая степень злокачественности;
- есть ген HER2;
- опухолевые клетки уже «блуждают» по сосудам;
- высокий Ki67 в опухолевых клетках;
- метастазы обнаружены в 4 лимфоузлах;
- опухолевый узел больше 5 см или раковые клетки инфильтрируют железу, не образуя узла;
- молодой возраст пациентки.
Принципы проведения послеоперационной химиотерапии:
- выбор лечения опирается на молекулярно-биологический подтип. Все 3 подтипа люминальной карциномы содержат рецепторы гормонов, при очень высоком их уровне эффективность химиотерапии уступает гормональной терапии, тогда как при двух остальных – не люминальном и базальноподобном или тройном негативном раке рецепторов гормонов в опухолевых клетках не определяется, поэтому гормональные средства бесполезны, а химиотерапия результативна;
- химиотерапия предшествует облучению и не совмещается с гормональным лечением;
- начинают химиотерапию как можно раньше, но при заживлении послеоперационной раны, оптимально провести все курсы в течение 12 послеоперационных недель, потому что лучевую терапию необходимо начать не позже 12-ой недели;
- доза препарата рассчитывается на вес пациентки или на квадратный метр её кожной поверхности;
- снижение доз и увеличение интервалов между введениями снижает эффективность ХТ;
- стандартная схема – антрациклины + таксаны, причём препараты вводятся в разные дни из-за возможной сердечной токсичности, паклитаксел (таксол™) оптимально вводить еженедельно;
- стандартное число курсов – 4;
- при признаке устойчивости к лекарствам – наличии в клетках гена HER2, в течение года каждые 3 недели вводится трастузумаб, совместимый с ХТ, облучением и гормонотерапией; введение трастузумаба целесообразно проводить в один день с паклитакселом.
Лечение тройного негативного рака молочной железы имеет особенности, которым посвятим отдельную статью.
Продолжение следует…
