Что такое асцит? Опасно ли его удаление? Надо ли его убирать? Что будет, если ничего с ним не делать? Отвечаем на вопросы и развеиваем самые распространенные мифы об асците
В брюшной полости здорового человека всегда присутствует жидкость. В норме ее не больше 150 мл. В сутки ее вырабатывается до 1,5 литра, но она всасывается и не копится. Однако при некоторых заболеваниях количество жидкости увеличивается — она начинает вырабатываться в избыточном количестве, либо перестает всасываться.
Вместе с хирургом Алиной Прибытковой разбираемся, что такое асцит и как его лечат.
Что такое асцит?
Асцит — это скопление свободной жидкости в брюшной полости. Причины могут быть разные: чаще всего это онкология, хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени или заболевания почек.
При онкологии асцит чаще всего развивается из-за метастатического поражения брюшины, которое вызывает избыточную продукцию жидкости и/или нарушает ее обратное всасывание.
Еще одна причина асцита — цирроз. В норме печень синтезирует белки, которые помогают удерживать жидкость внутри сосуда. При поражении печени эта функция страдает, и жидкость легче просачивается через стенки сосудов.
При хронической сердечной недостаточности происходит застой крови в большом круге кровообращения, в сосудах возникает повышенное давление и жидкость из них пропотевает в брюшную полость. Также при этой патологии происходит задержка натрия в организме, что тоже способствует развитию отеков.
При заболеваниях почек происходит чрезмерное выведение белков с мочой (протеинурия). Потеря белка ведет к тому, что жидкая часть крови не удерживается в сосудах и просачивается через их стенки.
Какие асциты бывают?
Асциты делят на ненапряженные и напряженные.
Малый или умеренный асцит (ненапряженный) — это состояние, когда внутри брюшной полости жидкость уже скопилась, но этого недостаточно для назначения процедуры удаления асцита: нет признаков напряжения, брюшная стенка мягкая, податливая при пальпации — «продавливается». В таком случае эвакуация жидкости хирургическим путем (лапароцентез) не применяется из-за высокого риска травмировать внутренние органы. Ведь при ненапряженном асците расстояние между внутренними органами и передней брюшной стенкой недостаточно для проведения манипуляции из-за небольшой прослойки жидкости между ними.
При напряженном асците живот сильно увеличивается, кожа туго натянута, лоснится, может происходить выпячивание пупка как при беременности. При пальпации передней брюшной стенки ощущается большое сопротивление, которое создается за счет давления жидкости изнутри.
В количественном выражении напряженным асцит становится при скоплении жидкости ориентировочно свыше 7 литров, но все люди разные: телосложение, параметры, конституция тела, размер брюшной полости. Поэтому врачи не ориентируются на объем жидкости: они проводят УЗИ брюшной полости, осматривают и пальпируют живот.
Характерные симптомы появляются при напряженном асците:
- большой живот с выпирающим, как у беременных женщин, пупком,
- чувство распирания в животе и давления на желудок,
- тянущая боль в животе,
- одышка,
- проблемы с приемом пищи из-за давления жидкости на желудок — отрыжка, тошнота или даже рвота,
- ограничение физической активности.
Накопление жидкости ведет к повышению внутрибрюшного давления и оттеснению диафрагмы в грудную полость. В результате значительно ограничиваются дыхательные движения легких (вплоть до развития дыхательной недостаточности), нарушается деятельность сердца, повышается сопротивление кровотоку в органах брюшной полости, функции которых также нарушаются.
При длительно существующем асците нарушается отток лимфы из нижних конечностей и органов брюшной полости, возникает отек ног. Люди отмечают значительное нарастание общей слабости.
Стоит ли бить тревогу? Когда?
Асцит не возникает за один день, жидкость копится постепенно. Человек может даже не замечать этого, думать, что набирает вес. Обычно подозрения появляются, когда возникает специфическая симптоматика: увеличенный живот, чувство распирания в животе и давления на желудок, тянущая боль в животе, одышка, отрыжка, тошнота или даже рвота, ограничение физической активности, отеки нижних конечностей, общая слабость.
Если человек заметил у себя признаки асцита, нужно обратиться к врачу и сделать УЗИ брюшной полости: дальше врач даст рекомендации и расскажет, нужно ли удалять асцит оперативным путем.
Если человек систематически наблюдается у врача, то асцит может быть выявлен при плановых инструментальных обследованиях (УЗИ, КТ), при осмотре. Врач при необходимости назначит дополнительные обследования и даст рекомендации.
УДАЛЕНИЕ АСЦИТА
Как убирают асцит?
Для лечения ненапряженного асцита могут быть назначены мочегонные препараты. Они наиболее эффективны в случае асцита, возникшего из-за хронической сердечной недостаточности или цирроза печени. Однако следует помнить, что существуют рефрактерные, то есть устойчивые к мочегонной терапии асциты, когда применение медикаментов не дает положительного эффекта.
При длительном, бесконтрольном применении диуретиков у больного развиваются водно-электролитные нарушения, обезвоживание, падает артериальное давление. При асците онкологической природы мочегонные чаще всего неэффективны.
При напряженном асците врачи проводят лапароцентез: под местной анестезией выполняется прокол передней брюшной стенки и эвакуируется жидкость.
Частота проведения процедуры зависит от того, как быстро копится жидкость, от имеющейся патологии и степени ее прогрессирования. У кого-то напряженный асцит может вновь возникать за несколько месяцев, у кого-то — за неделю/месяц.
При асцитах, вызванных хронической сердечной недостаточностью или циррозом печени, мочегонные назначаются и после хирургического удаления жидкости, если позволяет состояние человека.
Как проходит процедура?
При наличии клинической картины напряженного асцита проводится УЗИ брюшной полости — для оценки уровня свободной жидкости и определения наиболее безопасной точки для прокола передней брюшной стенки.
С человеком беседуют: объясняют ему принцип планируемой манипуляции, возможные, как и при любом инвазивном вмешательстве, риски. После чего, в случае согласия на манипуляцию, человек подписывает информированное согласие на вмешательство. Если человек дееспособен, он должен подписать документ сам, если нет, то это делает его официальный представитель.
Область планируемой пункции передней брюшной стенки обрабатывается раствором антисептика и далее послойно с помощью шприца объемом 5-10 мл обезболивается раствором местного анестетика (лидокаин, новокаин — если у больного имеется аллергия на эти препараты, сообщите врачу!). Одновременно проводится контроль за местонахождением иглы — при вхождении с брюшную полость в шприце появляется асцитическая жидкость.
Затем длинной полой иглой — либо специальным инструментом — стилетом с троакаром, в зависимости от выбранного для манипуляции оснащения, — врач прокалывает переднюю брюшную стенку в ранее намеченной точке и проникает в брюшную полость, получая ток жидкости по игле. Через иглу в брюшную полость проводится пластиковый катетер, а сама игла извлекается. Пластиковый катетер подшивается к коже, чтобы он не сместился или не выпал. По катетеру отток жидкости идет в вакуумный пакет, присоединенный к нему (для лучшего оттока пакет должен находиться ниже уровня постели — на полу или прикреплен к бортику кровати).
После операции
Наиболее благоприятным является дробное удаление жидкости — по 3-4 литра в день, так как это поможет избежать резкого падения давления внутри брюшной полости.
Дренаж в брюшной полости находится в течение нескольких дней, поскольку он фиксирован к коже с помощью шва — можно поворачиваться, есть, двигаться, трубка никуда не денется. Место прокола необходимо раз в день обрабатывать антисептиком, закрывать асептической повязкой. Обычно дренаж не доставляет болевых ощущений, в первый вечер после пункции может быть несильная боль в зоне прокола брюшной стенки, тогда, если нет плановой обезболивающей терапии, можно принять обезболивающее из группы НПВС (при отсутствии противопоказаний). Но дренажная трубка может задевать брюшину, которая выстилает переднюю брюшную стенку изнутри и внутренние органы, а это в свою очередь может вызывать дискомфорт.
После удаления асцита дренаж из брюшной полости извлекается. На область прокола можно наложить шов, чтобы не просачивалась оставшаяся жидкость. Все «досуха» убрать невозможно, так как жидкость в остаточном количестве остается в полости малого таза и между петель кишечника, к тому же ее накопление не останавливается после проведенного лапароцентеза. Если же шов не был наложен, то через некоторое время ткани «слипаются» и жидкость перестает подтекать.
Если после удаления дренажа был наложен шов, то его нужно обрабатывать раствором антисептика, менять повязки раз в день, заживление обычно происходит за 7-10 дней. Если шов не накладывался, принцип ухода тот же самый, отличием является то, что в первые сутки-двое после удаления дренажа может быть потребность в более частой смене повязки из-за небольшого подтекания жидкости.
Бывают сложные для эвакуации асциты: жидкость может иметь гелеобразный характер, неоднородную структуру, что может закупорить дренаж или в редких случаях жидкость может вовсе не поступать по дренажу из-за своей чрезмерной вязкости. В случае закупорки дренажа врач промывает его стерильным физиологическим раствором для возобновления оттока.
Процедура лапароцентеза не очень длительная, при типичных случаях занимает не более 15-20 минут. Бывают технически сложные случаи, которые требуют больше времени: если у человека избыточно развитая подкожная жировая клетчатка, имелись операции на органах брюшной полости в прошлом, массивное разрастание метастазов по брюшине, наличие объемных опухолей в брюшной полости. В таких случаях пункция может проводиться непосредственно под УЗ-наведением.
О том, можно ли проводить процедуру дома, а также об основных страха и заблуждениях вокруг асцита, читайте на нашем портале.
