То, что касается желчного пузыря, еще более чувствительная и порождающая споры тема, чем хронический панкреатит или гастрит. Постараюсь изложить определенные факты касательно хронического холецистита без камней, дискинезии желчевыводящих путей и деформации желчного пузыря. Желчекаменную болезнь в этой статье разбирать не буду.
Холецистит.
Холецистит происходит от слов «холе» - желчь, «цистис» - пузырь и суффикса ит, означающего воспаление. Холецистит бывает с камнями и без — бескаменный. Также он может быть острым и хроническим.
Само по себе существование диагноза хронический бескаменный холецистит оспаривается. В свежих российских рекомендациях 2021 года по ведению пациентов с холециститами нет четких критериев, когда мы вправе установить этот диагноз. Основная часть рекомендаций посвящена острому холециститу с камнями.
Наличие острого бескаменного холецистита ни у кого не вызывает сомнений. Согласно этим же рекомендациям, это заболевание возникает вследствие повреждения стенки желчного пузыря на фоне какой-либо основной болезни. Какие заболевая могут приводить к острому бескаменному холециститу? Это тяжелые кишечные инфекции, такие как холера или сальмонеллез, острые вирусные гепатиты, описторхоз, лямблиоз, сепсис, аутоиммунные заболевания желчных путей и многие другие тяжелые, чаще всего критические для здоровья состояния. Хронический холецистит по мнению авторов связан с повторными атаками острого воспаления. Судя по данному описанию, из группы больных с установленным диагнозом хронический бескаменный холецистит, должны быть исключены все лица, не имеющие в основе своего заболевания такие тяжелые состояния. То есть, если проблемы желчного пузыря и диагноз холецистита установлены не после, например, перенесенной холеры или сепсиса, а как-то незаметно с детства возникло само по себе - это не хронический бескаменный холецистит, а что-то другое.
Во многих западных странах считают, что хронический холецистит возможен только при наличии камней в желчном пузыре, то есть стенку пузыря должно что-то постоянно раздражать. Согласно этому мнению, хронического бескаменного холецистита не существует. Есть острый бескаменный, острый с камнями (калькулезный) и хронический калькулезный.
Некоторые рассматривают наличие билиарного сладжа, как причину хронического холецистита, близка к этому и позиция и о том, что билиарный сладж является первой стадией камнеобразования. Другие же исследователи не рассматривают билиарный сладж не только стадией камнеобразования, а вообще патологией. Даже бессимптомные камни в желчном пузыре некоторые считают не заболеванием, а особым состоянием желчи! В пользу этой мысли в наших рекомендациях есть обтекаемая формулировочка об этом: «В связи с отсутствием ясных диагностических критериев термин «хронический калькулезный холецистит» не является четко очерченной нозологией в большинстве современных рекомендаций». С острым воспалением в желчном пузыре с камнями или без все предельно ясно, а вот с хроническим, как вы видите, особенно бескаменным холециститом, все сложнее.
Хронический бескаменный холецистит не может быть установлен на основании только лишь утолщения стенки желчного пузыря и наличия болей в правом боку. Причин болей существует множество, а утолщение стенки желчного пузыря часто выявляется при двух состояниях — аденоматозный холецистоз — утолщение мышечного слоя стенки желчного пузыря, или холестероз - равномерное или очаговое накопление холестерина в стенке желчного пузыря.
Вывод: Если у вас нет камней в желчном пузыре, но беспокоят боли в правом подреберье, при УЗИ обнаружено утолщение стенки желчного пузыря (многие диагносты в заключении так и напишут признаки холецистита) — это не является доказательствами того, что у вас хронический бескаменный холецистит (скорее всего причина другая).
Поговорим о билиарном сладже. Тем более некоторые исследователи все же считают это состояние причиной бескаменного холецистита или начальной стадией ЖКБ.
Билиарный сладж хорошо выявляется при УЗИ. Состоит из слизи, кристаллов холестерина и билирубинатов кальция. Считается, что основной причиной служит перенасыщение желчи холестерином. Происходить это может по многим причинам: генетическая предрасположенность, женский пол, прием эстрогенов, ожирение и сахарный диабет 2 типа, низкокалорийная диета ( менее 800 ккал в сутки), голодание, полное парентеральное питание (это введение питательных веществ через вену при очень тяжелых состояниях), беременность, введение октреотида, возраст старше 40 лет.
Исследователи за нас все посчитали: по статистике примерно в 14% случаев из сладжа образуются камни, в 6% случаев наличие сладжа является причиной приступов желчной колики. Но, самое интересное, в 18% случаев сладж может самостоятельно исчезнуть без какого-либо лечения, в 60% случаев сладж то исчезает, то появляется без каких-либо влияний извне! Как тебе такое, Илон Маск, как говорится.
Многие специалисты рекомендуют при наличии билиарного сладжа, который является находкой при УЗИ и не сопровождается типичными билиарными болями (и это не просто боли в правом подреберье, но об этом позже) нормализовать рацион питания, добавив в него больше растительной клетчатки, прием пищи 5 — 6 раз в сутки, не исключать полностью жирную пищу, если она не провоцирует симптомы, - например, в рационе приветствуются растительные масла (в разумных количествах, ориентируемся на свои ощущения, а также общая калорийность рациона должна соответствовать физиологической норме), если имеется повышенная масса тела — постепенное, но верное, снижение веса за счет коррекции питания и повышения физической активности (помним, что голодание и экстремальнонизкокалорийное питание — одна из причин появления камней и билиарного сладжа). После модификации образа жизни, через некоторое время (через сколько конкретно нигде не оговорено) можно сделать еще раз УЗИ желчного пузыря и посмотреть сохраняется ли сладж.
Но! Билиарный сладж может быть опасен, так как может содержать в себе мелкие камни. В некоторых случаях при наличии билиарного сладжа возможно развитие желчной колики. Многие специалисты сходятся во мнении, что данная ситуация — рецедивирующие желчные колики при наличии сладжа — это показание к удалению желчного пузыря. Считают, что удаление органа на этой стадии процесса уберегает человека от развития осложнений, как самой болезни, так и хирургических.
Если пациент и врач решают, что нужно пролечить сладж, используют один препарат, название которого я не могу здесь написать во избежание блокировки статьи и канала (через интернет лечиться нельзя!). Интересное такое вещество, которое сначала выделили из желчи бурых мишек, а потом к великому медвежьему счастью, научились синтезировать химическим путем. Подбор дозы осуществляется по весу пациента. Истинную эффективность лечения сложно охарактеризовать, ведь мы помним об этих чудесных 78% (18+60), у которых сладж растворяется самостоятельно. Но чисто логически должно сработать. Применяется это вещество и для растворения холестериновых камней небольшого размера. Эффективность лечения камней около 60 %. Примерно четверть успешно растворивших камешки пациентов в течение 5 лет станут их обладателями вновь. Поэтому после успешной терапии помним об общих рекомендациях по профилактике камнеобразования: поддержание нормального веса и рациональное питание.
Небольшая взвесь в желчном пузыре — это сладж или нет? Скорее всего просто естественное сгущение желчи в ответ на длительный промежуток без приема пищи, часов на 10 — 12. Так что же теперь принимать пищу перед УЗИ? Нет. Для заполнения желчного пузыря желчью нужно минимум 4-6 часов. Ненаполненный желчный пузырь не виден при УЗИ. Цифры условны, у всех эти процессы могут протекать по разному. Поможет сориентироваться осмотр в динамике — через несколько дней или недель.
Дискинезии желчевыводящих путей.
Дискинезия желчевыводящих путей или акалькулезная холецистопатия. С ней вообще не все гладко.
Ведь основанием поставить диагноз ДЖВП является наличие особой билиарной боли без органического заболевания желчных путей . Билиарная боль обязательно локализуется в эпигастральной области или правом подреберье, продолжительность ее 30 мин и более, билиарная боль быстро нарастает и достигает плато — стойкой равноинтенсивной боли, билиарная боль возникает не ежедневно, может возникнуть ночью (будит от сна), тягостная, ограничивает привычную деятельность человека, не уменьшается после приема антацидов и блокаторов выработки кислоты желудком, не связана с дефекацией и отхождением газов, не связана с изменением положения тела.
Таким образом, неинтенсивные ноющие боли и тяжесть в правом боку к ДЖВП не относится.
Дискинезия желчевыводящих путей — это заболевание функциональной природы (без наличия органической патологии), обусловленная нарушением двигательной функции, а также имеющее в своей основе компонент висцеральной гиперчувствительности (повышенная чувствительность на нормальные физиологические стимулы). Происходит нарушение координации перистальтики (движения) желчных путей , в следствие чего возникает функциональный преходящий спазм, препятствующий нормальному движению желчи. Поэтому вполне оправдано при данной патологии примение средств, снимающих спазм.
Выделяют дискинезию желчного пузыря и дискинезию сфинктера Одди. (Дискинезия сфинктера Одди устанавается только тем, кто перенес удаление желчного пузыря; это состояние при сохраненном желчном пузыре остается предметом споров).
В российских клинических рекомендациях от 2018 года по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей указано, что больше не выделяют понятия «гипертоническая дискинезия желчного пузыря» и «гипотоническая дискинезия желчного пузыря». Но те же рекомендации предлагают при необходимости определять сократимость желчного пузыря, в том числе методом УЗИ. Измеряется объем желчного пузыря до приема пищи и через 30-40 минут после желчегонного завтрака. Указывается, что данный метод не является унифицированным и полностью изученным. Сложность вносит и то, что в качестве стимулятора сокращения желчного пузыря используются разные продукты и вещества.
Одной из причин в формировании ДЖВП считается формирование литогенной желчи (нарушение состава желчи, когда повышаются риски образования камней).
Перенасыщенная холестерином желчь может оказывать влияние на сократимость желчного пузыря и работу рецепторного аппарата, а также приводить к мелким травмам и развитию воспаления в сфинктерах. Поэтому то самое вещество, которое используют при растворении желчных камней, может оказаться полезным и в этой ситуации. Уровень доказательности этой рекомендации рассматривается , как не очень высокий — 2 В (есть у медиков специальные шкалы для определения доказательности различных постулатов).
Одной из первопричин могут быть перенесенные инфекции и паразитозы желчного пузыря (в основном, описторхи и лямблии).
Особая роль отводится генетической предрасположенности и психологическим особенностям. Также как и при других функциональных заболеваниях пищеварительной системы запустить обострение может состояние стресса, тревоги, депрессии. Прием антидепрессантов рассматривается, как возможный компонент лечения (впрочем, как для многих функциональных болезней ЖКТ), не только с целью полечить депрессию или успокоить, а с целью воздействия на феномен висцеральной гиперчувствительности.
Кроме УЗИ для диагностики используются и другие инструментальные методы диагностики, а также различные анализы. Цель их, как правило, исключить другие — органические причины — желчекаменную болезнь, холангиты, стриктуры и прочее, требующие серьезных мер и особого лечения.
Деформации желчного пузыря.
Желчный пузырь может иметь различную форму (объемная фигура сложной формы, не шар и не цилиндр!), которая характеризуется наличием физиологических (нормальных) изгибов. Их может быть несколько. Не установлено какой-либо связи особенностей формы желчного пузыря и его способности к опорожнению! Почему в одних протоколах УЗИ писали, что желчный пузырь обычной формы, а в других — наличие изгибов? Вероятно потому, что один врач УЗД посчитал лишним упоминать о нормальной изогнутой форме, а другой — решил акцентировать на этом внимание. Разнообразные практики по выпрямлению желчного пузыря с помощью массажа лишены смысла. Даже, если бы мы могли через кожу и мышцы воздействовать на желчный пузырь (а мы не можем этого), скорее всего попытка изменить его форму вызвала бы боль. Как вы думаете, что произойдет, если кто-нибудь решит надавить на глаз, чтобы изменить его форму? А с желчным так за что?
Кратенько и без объяснений (об этом более подробно хочу написать в другой раз):
Попадание желчи в желудок - дуодено-гастральный рефлюкс (может быть патологией, а может быть нормой), ощущение горького привкуса во рту (может быть связано с забросом желчи в ротовую полость, но чаще всего с забросом чего-либо куда-либо не связано), запоры не связаны с нарушением работы желчного пузыря (хотя избыток желчи в кишке может вызвать послабление стула).
Не консультирую онлайн. Цель статьи — образовательная. Всем здоровья!!!
