Изначально хорошая идея о том, что в рамках биполярного аффективного расстройства существует какая-то особая биполярная депрессия, на практике, породила массу проблем и создала терминологическую путаницу. Попробуем разобраться.
Всё упирается в диагноз БАР II типа – это частые продолжительные депрессии и редкие гипомании (неадекватный подъем настроения). Первая гипомания может случиться не сразу, а лет через 7 после начала болезни (например, возникнуть после 5 по счету депрессии). При этом, без гипомании, диагноз биполярное расстройство не поставить. А ведь было бы неплохо по картине самой депрессии научиться ставить БАР, не дожидаясь неадекватного подъёма настроения, которое может навредить больному и которое, что не мало важно, может быть спровоцировано антидепрессантами.
И вот возникает гипотеза, что депрессия в рамках БАР, может чем-то отличаться от обычной депрессии как попытка научиться сразу подбирать нужное лечение.
В чём отличия мы не знаем до сих пор – есть лишь общее статистическое описание. Биполярная депрессия, скорее, будет атипичной – человек много спит (сон поверхностный, не может выспаться), много ест, испытывает сильную тревогу. Чаще всего такая депрессия наблюдается у людей с циклотимным, истерическим, гипертимным характером. От пациентов часто можно услышать жалобу на свинцовые ноги (тяжесть в ногах, желание лечь и вытянуть ноги).
Разумеется, всё это важно описывать, но проблема в том, что это лишь иллюзия понимания. Нам кажется, что мы уже почти ответили на вопрос в чём разница, хотя, на деле, всё наоборот.
Попробую объяснить в чём именно проблема.
1.Большинство депрессий атипичные.
Это касается и невротических депрессий, и депрессий на фоне проблемного характера (декомпенсация), и депрессий «здоровых людей» (неврастеническая депрессия на фоне большой нагрузки). Поставьте здорового человека в условия тяжелой работы по 15 часов в день, и он постепенно уйдёт в депрессию – в атипичную.
2.Большинство депрессий случается на фоне сильно выраженных черт характера.
А описанные выше характеры увеличивают риск, что БАР будет выставлен по ошибке. Циклотимный характер предполагает колебания настроения (этапы подъёма и спада). Гипертимы и истерики – это весёлые и беззаботные люди, склонные к необдуманным поступкам, не умеющие просчитывать последствия принимаемых решений, склонные не замечать проблему и затягивать с решением. Если такие люди уйдут в депрессию (а учитывая их особенности, это весьма вероятно), то их поведение до болезни будет напоминать гипоманиакальное состояние и, как следствие, возможен ошибочный диагноз. А в рамках новых классификаций болезней, гипомания может проходить без снижения социальной адаптации и не требовать уменьшения продолжительности сна. То есть неадекватный подъём настроения теперь может быть адекватным (раз не нарушается адаптация).
3. Проблема соотношения тревоги и депрессии не решена до сих пор.
Считается, что высокая тревога может быть частью депрессии и наоборот, депрессия развивается как следствие тревожного расстройства.
В обоих случаях мы будем наблюдать картину атипичной депрессии. Видимо, для того, чтобы всё ещё сильнее запутать, тревожно-депрессивное расстройство (самый частый диагноз, между прочим) переместили из класса тревожных расстройств (МКБ 10) в класс Депрессия (МКБ 11), при этом, вообще ничего не объяснив.
Для большей путаницы, генерализованное тревожное расстройство разрешили ставить одновременно с депрессией, если ГТР не спровоцирован депрессией.
И вишенка на торте, тревожная депрессия довольно сильно напоминает смешанную фазу при биполярном расстройстве. В DSM 5 даже специально прописали, что смешанная депрессия – не обязательно биполярная, хотя сам термин «смешанная» предполагает одновременное сочетание депрессии и гипомании. А раз смешанная депрессия униполярная – тогда с чем она смешана???
Так что атипичная депрессия, для большей радости, ещё и немного напоминает смешанную фазу при БАР.
4.Есть общее понимание, что лечение биполярной депрессии и униполярной должно чем-то отличаться.
Из этого можно сделать вывод, что если пациенту стало хуже от антидепрессантов, то, вероятно, речь идёт о биполярной депрессии. Но! Если пациенту с высокой тревогой, назначить СИОЗС антидепрессанты, то тревога усилится. То есть ему станет хуже. Именно поэтому антидепрессанты первые две недели прикрываются противотревожными средствами. А раз речь об атипичной депрессии, а она предполагает высокую тревожность, то хуже от антидепрессантов, на первых порах, станет по определению. Это тоже повышает возможность ошибочного диагноза. Если врач не уверен, подпадает ли период активности в прошлом под гипоманию, то ухудшение состояния пациента на фоне приёма антидепрессантов будет истолковано им как ещё один аргумент в пользу БАР. Он заменит антидепрессанты на кветиапин, а кветиапин тоже обладает противотревожным действием (под нейролептиками трудно оставаться тревожным). Так что, улучшение состояние пациента ещё раз убедит врача в правильности диагноза биполярное расстройство
И самое главное. В сам термин биполярна депрессия заложена логическая ошибка.
Смотрите.
Диагноз БАР можно поставить только если была гипомания. То есть, по определению, биполярная депрессия – это такая депрессия, после которой, рано или поздно, будет гипоманиакальная фаза (или она была в прошлом). Если она случится через 10 лет после нескольких депрессий, то все эти депрессии автоматически, задним числом, будут считаться биполярными.
При этом, мы ведь вводили термин биполярная депрессия, чтобы по картине депрессивного эпизода научиться сразу ставить БАР и подбирать правильное лечение. А правильное лечение, в идеале, предполагает, что гипомании и не случится. А если не будет гипомании, то значит это не биполярное расстройство, а значит и депрессия не биполярная.
Представим обратную ситуацию. Мы проводим эксперимент, берём пациентов с диагнозом депрессия и прикладываем все силы, чтобы спровоцировать у них гипоманию (назначаем только трициклические антидепрессанты, никак не корректируем сон и т.п.). А другую группу пациентов мы лечим правильными антидепрессантами. Третью группу не лечим, вообще. И так на протяжении всей жизни.
Интуитивно понятно, что в третей группе гипоманий будет меньше, чем во второй. Во второй – меньше, чем в первой. А значит диагноз биполярное расстройство тоже чаще будет встречаться в первой группе, реже во второй и ещё реже в третей.
И есть такие пациенты, которые бы никогда не ушли в гипоманиакальное состояние если бы им назначили подходящие антидепрессанты или не лечили бы их вообще.
Представьте себя на месте пациента с депрессией. Вы обращаетесь к врачу, он назначает Вам неправильное лечение (необоснованно прописывает трициклические антидепрессанты). Это приводит к ухудшению Вашего состояния и провоцирует гипоманию. Этой гипомании могло бы никогда не случиться при правильном лечении. Но при этом, диагноз у Вас теперь будет более тяжелым. Потому что принято считать, что даже если гипоманиакальной фазы больше никогда не будет, если она спровоцирована неправильным лечением, то всё равно это означает, что у Вас БАР. Получается, что Вам сначала назначили неверное лечение, а потом, на этом основании, поставили более тяжелый диагноз.
Представляете, какой бы крик поднялся, если бы такое делали с диагнозом шизофрения? А ведь БАР – это, по сути, маниакально-депрессивный психоз. А БАР II типа – это, как бы, вялотекущий маниакально-депрессивный психоз)
Мы ещё не ответили на вопрос, отличается ли чем-то биполярная депрессия от униполярной. Более того, есть ощущение, что все уже забыли, что изначально для этого и вводился этот термин.
Но в исследованиях уже пишут о биполярной депрессии как о само собой разумеющемся явлении- к примеру: «Эффективность монотерапии кветиапином при биполярной депрессии». То есть используя этот термин подменяют понятия и объединяют пациентов с БАР I и II типа, руководствуясь не доказанным предположением, что у них одинаковые (биполярные) депрессии.
Я не очень понимаю, в чём ценность такого исследования, если оно проводится на такой разношорстной группе пациентов. В одну группу объединили тех, кто периодически раздевается до гола и бегает с топором за прохожими и тех, кто в период гипомании даже выговор от начальства не получит. И надо понимать, что почти все наши знания в этой области основаны на данных, полученных вот в таких исследованиях, где свалены в единую кучу пациенты с БАР I и II типа.
В заключении, хочу подкрепить свою позицию о проблема гипердиагностике БАР ссылками на видео двух экспертов в теме Психиатрия.
Вот здесь о проблеме гипердиагностики высказался доктор наук профессор Макаров И.В. Смотреть с 1 минуты
Вот здесь о гипердиагностике БАР высказывается автор канала меднаука нет. Главный психиатр ютюба)) Смотреть с 0:40
Спасибо за внимание!
Проблеме гипердиагностике БАР посвящена моя прошлая статья - вот ссылка.
