Тревожность, панические атаки, навязчивые мысли… Под подозрением – стрептококк.
С врачом-психиатром Макаром Васильевичем Шейко беседуем о синдроме PANDAS.
— Макар Васильевич, информации об этом недуге не так много. Тем актуальнее наша сегодняшняя беседа. Скажите, пожалуйста, что такое синдром PANDAS (ПАНДАС)?
— PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) – это акроним педиатрического аутоиммунного нейродегенеративного аутоиммунного заболевания, связанного со стрептококковой инфекцией. Синдром описан сравнительно недавно, а именно в 1998 году. Американские исследователи обратили внимание на то, что у детей после стрептококковой инфекции начинались изменения психики и поведения. Хочу добавить, что подобный синдром описывали и раньше, просто его называли мозговым ревматизмом. Однако об этом синдроме забыли. То есть все знают, что через 2-3 недели после начала заболевания стрептококковая инфекция может пагубно влиять на почки, сердце, сосуды, но мало кто обращает внимание на психиатрические нарушения.
Синдром PANDAS – это частный случай синдрома PANS (педиатрического острого нейропсихиатрического заболевания). Синдром PANS может быть связан как со стрептококковой инфекцией, так и с другими инфекционными агентами. Например, он может развиться после перенесённой инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, после гриппа, лаймской болезни. Синдром PANS может быть связан и с неинфекционными факторами.
— Получается, что причина развития синдрома PANDAS – это стрептококковая инфекция?
— Не совсем так. Синдром PANDAS развивается из-за неправильного ответа иммунной системы при наличии стрептококковой инфекции, а именно из-за аутоиммунной атаки. Расскажу подробнее.
В нашем организме есть множество микроорганизмов, которые живут с нами уже много тысяч лет. Они научились мимикрировать, то есть какие-то антигены микроорганизмов стали похожи на антигены клеток организма. Мимикрия происходит постоянно, поскольку микробы вынуждены жить с нами.
Когда человек заболевает какой-то инфекцией (в нашем случае это стрептококк), либо она обостряется, иммунная система вырабатывает антитела к этой инфекции. Из-за того, что определённые антигены микробного агента похожи на наши, антитела атакуют не только микроб, но и ткани организма. Если атаке подвергаются базальные отделы головного мозга, развивается синдром PANDAS. Базальные отделы головного мозга – это участки, ответственные, в частности, за спокойное состояние, правильное поведение, регуляцию температуры тела.
— Верно ли, что синдром PANDAS развивается не у всех, кто перенёс стрептококковую инфекцию?
— Да. Эту инфекцию переносят многие, но далеко не каждый заболевает синдромом PANDAS. Как правило, синдром развивается у людей, у которых есть дисплазия соединительной ткани, склонность к аутоиммунным нарушениям. При дисплазии соединительной ткани можно видеть, например, гипермобильность (чрезмерную подвижность) суставов, плоскостопие. У лиц с предрасположенностью к аутоиммунным нарушениям в роду есть родственники с ревматизмом, сахарным диабетом второго типа, иными аутоиммунными патологиями.
У детей синдром PANDAS встречается в 1 случае из 70 (или 200 – в зависимости от того, как считают исследователи). Причём болезнь может развиться даже при носительстве стрептококка, то есть без явно перенесённого инфекционного процесса. Кроме того, говоря о стрептококке, надо понимать, что очагом инфекции может быть не только область глотки, но и другие области тела и соответствующие патологии (например, поражения кожи).
Приведу ещё пример. Исследования в Южной Корее, в Швеции показали, что хроническая инфекция верхних дыхательных путей, как, например, риносинуситы, в 1,5-1,6 раза увеличивает вероятность развития депрессий и тревожных расстройств.
В своей практике я обратил внимание на то, что пациенты с тревожными расстройствами, нарушениями настроения и паническими атаками очень часто имеют сопутствующую лор-патологию: кисты в придаточных пазухах носа, хронические тонзиллиты, риносинуситы. При опросе таких пациентов выясняется, что они длительно наблюдались у лор-специалистов.
— Эта патология встречается в любом возрасте или только у детей?
— Согласно определению, наиболее часто синдром PANDAS встречается примерно с 3 лет (по данным ряда авторов – с 18 месяцев) и до пубертатного периода. Как правило, он продолжается и после пубертата, в период взросления. То есть синдром как бы «перекочёвывает» во взрослую жизнь.
— Как проявляется этот недуг? Отличаются ли симптомы синдрома PANDAS у детей и у взрослых?
— Признаки синдрома начинают появляться через 1-3 недели после начала стрептококковой инфекции, так как на этот период приходится максимум иммунного ответа. У ребёнка появляется тревога, раздражительность, он может стать гиперактивным. Ребёнок начинает хуже успевать в школе или детском саду (часто это называют регрессом в развитии). Например, он начинает хуже писать или рисовать. Бывает так, что ребёнок перестал ночью мочиться в штанишки в 2-3 года, а в 5-6 лет стал снова это делать.
Может начаться ОКР – обсессивно-компульсивное расстройство. Проявляться оно может по-разному. Приведу несколько примеров. Ребёнок начинает слишком часто мыть руки, боясь чем-то заразиться. По той же причине он может подолгу находиться и мыться в туалете. Ребёнок может говорить: «Если я не сделаю вот это, то что-то случится».
Периодически ребёнок может быть агрессивным, эмоционально лабильным (неустойчивым). В более тяжёлых случаях агрессия сочетается с мыслями о самоубийстве.
Возможна избирательность в пище. Например, родители говорят: «Он ел нормально, то же, что и мы, а теперь он ест только вот это».
Могут появляться неврологические признаки в вид тиков (например, глаз), специфических движений руками.
Симптомы появляются сравнительно быстро, проявляются ярко. Так как родители наблюдают за ребёнком, они могут чётко отметить изменения в его поведении. Причём нередко они могут даже назвать день, когда появились какие-то симптомы.
У взрослого человека синдром PANDAS проявляется в виде ОКР, с навязчивыми мыслями, действиями. Это может быть, как и у детей, слишком частое мытьё рук. В нашей сегодняшней реальности большое место занимает коронавирусная инфекция, что тоже ухудшает ситуацию при ОКР. У некоторых пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством из-за слишком частого мытья кисти рук представляют собой «месиво» из кожи и моющего средства.
У взрослых людей могут быть и панические атаки. Раньше они были известны как вегетососудистая дистония (ВСД), нейроциркуляторная дистония (НЦД). Если вкратце, то это внезапные приступы паники, тревоги, беспокойства, которые длятся от 5 до 20, максимум 30 минут; не связаны с окружающей средой (паническая атака может случиться, например, в метро или дома); могут повторяться 2-3 раза в день. Это настолько значимое для пациентов расстройство, что они говорят: «Мы боимся, что оно сейчас разовьётся». Жизнь превращается в постоянное ожидание панической атаки.
У детей легче предположить, что перечисленные выше проявления могут быть связаны с перенесённой стрептококковой инфекцией: как я говорил, ребёнок находится в поле зрения родителей, симптомы появляются сравнительно быстро, проявляются ярко. Взрослому же заподозрить связь инфекции и, допустим, тревожности сложнее: вы, наверное, согласитесь, что в нашей жизни предостаточно и других причин, способных вызывать тревогу.
— Как врачи выявляют этот недуг? Расскажите о диагностике синдрома PANDAS
— Диагностика основана на критериях, которые ещё в 1989 году описала Сью Шведо. Однако сегодня этот синдром не включён ни в МКБ-10, ни в американское диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-IV и DSM-5).
Существует консенсус по синдрому PANDAS, согласно которому должна быть определённая клиническая картина, например:
- резко выраженное начало ОКР;
- наличие нейропсихиатрических синдромов (эмоциональная лабильность, депрессия, раздражительность, агрессия);
- поведенческая регрессия;
- появление острых тиков, энуреза, частых мочевыделений.
Используется и лабораторная диагностика. Она базируется на определении антител к стрептококку – антистрептолизина O (АСЛО, АСЛ О) и анти-ДНКазы. Из более современных и специфичных методов известна панель Каннингем (названа по имени её создателя, Мадлен Каннингем – американского специалиста в области синдрома PANDAS). Панель состоит из пяти тестов. Четыре из них определяют уровень антител к нейрональным рецепторам базальных ганглиев. Это антитела к дофаминовым рецепторам D1, D2 длинным, лизоганглиозидам и к тубулину. Пятый тест – определение уровня активности кальций-зависимой кальмодулиновой киназы второго типа. Исследование пока широко не распространено.
— Макар Васильевич, а разработано ли лечение синдрома PANDAS? Если да, то в чём оно заключается?
— Да, лечение разработано. Оно состоит из трёх компонентов, которые применяются параллельно.
- Лечение психических расстройств. Используются антидепрессанты, противотревожные препараты, иногда нейролептики. Также проводится психотерапия в виде когнитивно-поведенческой терапии (КПТ, также известна как когнитивно-бихевиоральная терапия – КБТ).
- Коррекция аутоиммунных нарушений. Задача – убрать циркулирующие антитела, а также «научить» иммунную систему так не реагировать на инфекционный процесс. Например, для удаления антител используется процедура, известная как плазмаферез. Также могут применяться препараты с иммуносупрессивным действием.
- Этиопатогенетическая терапия. Это, например, лечение антибиотиками, хирургическая ликвидация очагов инфекции.
— Получается, что в лечении синдрома PANDAS должны участвовать специалисты разного профиля?
— Верно. Подход к лечению мультидисциплинарный, поэтому пациентом должен заниматься и психиатр, и иммунолог, и иные специалисты.
— Можно ли предотвратить или снизить вероятность развития этого недуга?
— Я бы посоветовал своевременно лечить любые инфекционные патологии как у самого человека, так и у его ближайшего окружения. Также важно поддерживать нормальную работу иммунной системы – в частности, нормализуя микрофлору (микробиом) кишечника.
Если у человека есть какие-то проблемы в иммунной системе, то нужно своевременно обращаться к иммунологу и устранять их.
Важно понимать и то, что излишняя стимуляция иммунитета может спровоцировать аутоиммунный ответ. Поэтому решение о назначении средств с иммуностимулирующим действием (как и любых других лекарств) должен принимать только врач.
Больше полезной информации от спикеров Академии на итоговой распродаже года! Регистрация доступна по ссылке: https://uniprof-med.ru/sale2022
