Аннотация
Это исследование является подтверждением нашей Гравицентрической концепции. Данная концепция основана на нескольких основных моментах: ожирение как главный враг; быстрая обратимость заболевания; новый взгляд на роль, которую играют в лечении СД2 различные фармакологические классы препаратов вообще и роль инсулина и аналогов ГПП-1, в частности. В статье представлены и обсуждаются: наш опыт сочетания инсулина и аналогов ГПП-1, возможность отхода от инсулинотерапии; терапевтический подход для пациентов, подвергшихся чрезмерному лечению, физиологическое дозирование инсулина.
Цели.
Первичная: оценить долгосрочную эффективность аналогов ГПП-1 у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД 2), получавших инсулин.
Вторичная: проанализировать, какой пациент наиболее вероятно выиграет от этого комбинированного лечения.
Методы
У 54 пациентов с СД2 со средней продолжительностью заболевания 17,5 лет и средней степенью инсулиновой терапии 4,5 года была назначена дополнительная терапия аналогами ГПП-1. Средняя продолжительность лечения ГПП-1 составила 25,8 месяца (2,15 года).
В ходе вмешательства были проанализированы клинические, биохимические и антропометрические параметры. Были произведены оценки комплаэнтности, гипогликемии и метаболического индекса (МИ).
Полученные результаты
Среднее содержание гликированного гемоглобина (HbA1C) снизилось с 9,28 ± 1,43% – до подключения ГПП-1 до 8,54 ± 1,4% – на фоне ГПП-1, р <0,01. Общая суточная доза инсулина (TDI) показала значительное снижение: 80,6 ± 42,7 ед/день до начала ГПП-1 против 41,0 ± 30,7 ед/день на ГПП-1, p <0,01. Эти изменения были напрямую связаны с потерей веса. ИМТ снизился с 35,1 ± 4,8 кг/см2, до 32,8 ± 5,0 кг/см2 на фоне аналогов ГПП-1. При этом пациенты в среднем потеряли 6,7 кг массы тела. Более того, 13 (24%) участников прекратили принимать хотя бы один вид инсулина, в то время как 7 (13%) прекратили прием инсулина полностью с одновременным улучшением контроля диабета. Клинически значимой гипогликемии не наблюдалось.
После этого участники были распределены по группам в соответствии со способностью каждого пациента снизить среднюю потребность в инсулине более чем на 20 ед/день. Группа A – 34 пациента (64,2%), которые успешно снизили TDI. Группа B – 19 пациентов (35,8%), которым это не удалось.
Сравнение двух групп показало следующее:
- На момент начала исследования средняя суточная доза инсулина в группе А была вдвое больше (97,4 ± 40,4 ед/день против 52,2 ± 31,0 ед/день в группе В), р <0,001.
- Очень эффективное снижение ИМТ (ΔИМТ 3,3 ± 2,4 кг/см2 против 0,9 ± 1,2 кг/см2, р <0,001) и намного лучшая комплаэнтность (1,4 ± 1,1 против 2,2 ± 1,0 баллов, р <0,02) в группе А.
- Значительное снижение потребности в инсулине в группе А при терапии ГПП-1 (ΔTDI на ГПП-1 была-62,4 ± 31,9 ед/день) без снижения TDI в группе «B» (ΔTDI на GLP-1 была +0,03 ± 14,1 ед/сут, р <0,001).
Таким образом, несмотря на то, что при терапии ГПП-1 показатели HbA1C снизились до одинакового уровня в обеих группах, пациенты из группы A стали значительно более худыми и метаболически более здоровыми.
Мы полагаем, что критическим фактором ожирения в группе А послужила «перелеченность» этих пациентов.
Выводы
Добавление аналогов ГПП-1 к уже существующей инсулинотерапии у плохо контролируемых пациентов с СД2 привело к значительному снижению веса (ИМТ) со значительным улучшением контроля глюкозы. Это обеспечило дальнейшее снижение инсулинорезистентности и потребности в инсулине. Мы полагаем, что лучшим кандидатом для успешной терапии аналогами ГПП-1 является страдающий ожирением, подвергнутый чрезмерному лечению и комплаэнтный больной СД2. Изменения метаболического индекса (МИ), а не суррогатных гликемических параметров (HbA1C) являются лучшими предикторами успешной терапии СД2. Ни длительность диабета, ни длительность инсулиновой терапии в прошлом, скорее всего, не играют решающей роли в прогнозировании успеха. Эти результаты являются подтверждением нашей Гравицентрической концепции в СД2.
Об авторах
Шмуэль Левит
Институт эндокринологии, диабетологии и метаболизма, Медицинский центр Ассута, Тель-Авив, Израиль;
Казанский национальный исследовательский технологический университет, Казань, Россия
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@levitsh.co.il
Профессор, доктор медицинских наук, руководитель Института эндокринологии, диабета и метаболизма, Медицинский центр Ассута; Профессор Казанского национального исследовательского технологического университета, Российская Федерация
Институт эндокринологии, диабетологии и метаболизма, Медицинский центр Ассута, Тель-Авив, Израиль
д-р мед. наук, врач-эндокринолог