В наше время существует мода на отказ от глютена и "молочки". Многие самостоятельно ставят себе диагноз глютеновой энтеропатиии (или целиакии) и лактазной недостаточности, опираясь на то, что после употребления этих продуктов у них появляются боли в животе, поносы, вздутие и урчание в животе. В этой статье я хочу поговорить с вами о том, что же такое целиакия, как устанавливается этот диагноз на самом деле, и почему наличие этих симптомов совсем не обязательно является признаком данного заболевания. О лактазной недостаточности приглашаю прочитать в моем телеграм-канале https://t.me/+inALVJaDKfE2N2Ri
Что это такое и с чем его едят?
Глютен или клейковина («глютен» с латыни переводится, как «клей») — белки, содержащиеся в семенах пшеницы, ржи и ячменя. Именно глютен придает тесту особую эластичность, позволяет изделиям из муки сохранять форму при выпекании, улучшает структуру и пористость хлеба. Полезная штука оказывается! Если мука низкого качества в нее могут добавить сухую клейковину. Также для придания густоты сухую клейковину могут добавлять в различные соусы, мороженое, йогурты, колбасы и прочие продукты.
Отказ от глютена для больного целиакией означает отказ не только от хлебо-булочных изделий и макарошек, но и от «скрытого глютена», который добавляется для улучшения структуры во многие промышленно изготовленные продукты. Для человека с целиакией безглютеновое питание имеет невероятно важное значение, так как является единственным методом лечения заболевания. Безглютеновая диета назначается пожизненно. Даже небольшие количества глютена, попадающие в пищу, приводят к прогрессированию заболевания: невсасыванию питательных веществ пораженной тонкой кишкой и развитию дефицитов витаминов и микроэлементов, а также высокому риску такого онкологического заболевания, как лимфома тонкого кишечника. Минимальный уровень глютена , который может попасть в пищу это менее 20 ррm (20 мг\кг готового продукта). Это очень мало. Следовые количества глютена случайно попавшие при заготовке, обработке, приготовлении продуктов, могут оказывать негативное влияние на здоровье человека с целиакией. Например, если используется одно и тоже оборудование для приготовления муки из пшеницы и муки из безопасной гречки или кукурузы. До сих пор ведуться споры о безопасности овса. Большинство экспертов сходятся во мнении, что овес может оказаться небезопасным.
Следует помнить, что глютен может содержаться в некоторых лекарствах, например, в оболочках таблеток. В интернете есть списки препаратов, которые безопасны для больных с целиакией. Так же необходимо внимательно читать состав препарата в инструкции.
Чтобы отличить безглютеновые продукты от содержащих глютен даже в минимальных количествах, существует специальная маркировка в виде круга с перечеркнутым колосом. Этот знак является международным символом безопасности продуктов без глютена. Он был придуман в 1969 году. В настоящее время существует два значка. Колосок, расположенный вертикально, может размещать производитель самостоятельно, что не даёт нам особых гарантий. А колосок, расположенный по диагонали, является официальным знаком международной организации AOECS. Такая маркировка с номером выдается производителю после специальной проверки, доказывающей отсутствие глютена и на производстве, и в самом продукте.
С одной стороны, мода на безглютеновое питание способствовала росту осведомленности о целиакии в мире, но с другой стороны, необоснованное безглютеновое питание лишает человека потребления многих полезных питательных веществ, таких как клетчатка, витамины группы В, железо, кальций и многие другие микроэлементы.
От чего же , у кого же появляется целиакия?
У некоторых людей , у которых существуют генетические предпосылки к заболеванию, при употреблении глютена может запуститься аутоиммунная реакция. Аутоиммунная реакция - это, когда наша иммунная система начинать атаковать собственные ткани организма, считая их чужеродными. При целиакии такой тканью выступает тонкая кишка. То есть при каждом употреблении глютена в пищу, организм будет атаковать собственную тонкую кишку. А именно в этом отделе пищеварительной системы происходит всасывание необходимых нам веществ из пищи.
Целиакия встречается не часто. В мире, также как и в нашей стране, распространенность целиакии среди взрослых составляет 1 : 100 — 1 : 250, или 0,5 - 1 %.
Шансы заболеть целиакией выше у родственников первой линии родства. Часто целиакия ассоциирована с другими аутоиммунными заболеваниями. Доказано, что среди лиц с сахарным диабетом 1 типа целиакия встречается довольно часто — от 3 до 10 % случаев. Связь с другими аутоиммунными заболеваниями также довольна высокая.
Особенности болезни.
В современных рекомендациях целиакию называют системным заболеванием, так как она оказывает свое влияние на многие системы и органы человека. Название глютеновая энтеропатия в настоящеее время, в том числе по этой причине, упоминается все реже. (Энтеропатия - в переводе с латыни означает заболевание тонкого кишечника).
Особенностью заболевания является то, что от момента введения глютена до начальных клинических проявлений может пройти от нескольких дней до нескольких лет, а иногда десятков лет. Другая проблема состоит в том, что многие симптомы целиакии неспецифичны, то есть могут встречаться и при других заболеваниях. Это может приводить к ложным диагнозам. Так же есть группа пациентов с внекишечными проявлениями целиакии. А значит эти пациенты придут на прием не к гастроэнтерологам, а, например, к дерматологам, неврологам, гинекологам. Осведомленность как пациентов, так и многих врачей о целиакии остается довольно низкой. И это проблема не только в России, но и во всем мире.
При наличии каких заболеваний может быть заподозрена целиакия? Особенно нужно быть внимательными, когда стандартное лечение этих заболеваний не приносит положительного результата. Хроническая железодефицитная анемия, полинейропатия, витилиго, алопеция, остеопороз, артриты, бесплодие, выкидыши, множественный кариес, афтозный стоматит, хейлит, повышение печеночных показателей, не связанных с заболеванием печени, и многие другие состояния. ( Еще раз подчеркну, если у человека анемия, это совсем не значит, что у него целиакия. А вот, если уже все перепроверили, опровергли все возможные причины недуга, лечение не дает положительного эффекта, тогда есть смысл провериться на целиакию. И совсем не обязательно, что все это из-за целиакии. Все таки заболевание это довольно редкое — в среднем меньше 1 % населения). Существует кожное заболевание, которое называется герпетиформный дерматит Дюринга. Оно развивается у 15 — 25 % больных целиакией. В большинстве случаев целиакия у пациентов с этим дерматитом протекает без желудочно-кишечных симптомов. Такие пациенты сначала попадут на прием к дерматологу. Только, пожалуйста, не нужно связывать все кожные проявления с целиакией. Герпетиформный дерматит характеризуется появлением сильно зудящих уртикарных поражений кожи (красные, слегка приподнятые припухлости), пузырьков и волдырей, которые чаще располагаются симметрично в области локтевых или коленных ямок. Вульгарные угри, розацеа, экзема, себорейный дерматит, перхоть и так далее — это не проявления целиакии. Этими кожными заболеваниями могут страдать как люди с целиакией, так и без нее.
Гастроэнтерологические симптомы.
Желудочно-кишечные симптомы целиакии, которые могут появится в любом возрасте: понос, «жирный стул» , боли в животе, метеоризм, нарушение аппетита, иногда запоры.
Диагностика.
Предупреждаю, самый сложный раздел статьи. Читать только тем, для кого актуален вопрос диагностики.
Как правильно установить диагноз? Во всем мире для этого разработаны специальные протоколы. Одна из свежайших рекомендаций — это американские клинические рекомендации, вышедшие в январе 2023 года. Еще тепленькие, опубликованы во всемирной паутине. Гугл переводчик готов помочь всем тем, кто интересуется, но не владеет инглышем. В нашей стране мы можем ориентироваться на Всероссийский консенсус по диагностике целиакии у детей и взрослых от 2016 года. Глобальных несостыковок в различных национальных протоколах нет. Наоборот, в вопросе целиакии существует прекрасная международная солидарность. Ученые опираются на опыт различных стран. В свежайших американских, например, приводятся исследования, собранные со всего мира.
1 этап — анализ крови.
Первым этапом при подозрении на целиакию указывается анализ крови на IgA к тканевой трансглутаминазе и к общему IgA. Эти анализы должны проводится на фоне питания, содержащего глютен (до начала безглютеновой диеты, это важно!). Общий IgA нам нужен, так как целиакия и такое состояние как «дефицит IgA» могут сочетаться. Если вдруг будет выявлен дефицит этого самого иммуноглобулина (общий IgA), тогда мы не должны сразу верить отрицательному анализу к тканевой трансглутаминазе (IgA к тканевой трансглутаминазе). И должны сдать анализ на иммуноглобулины другого класса — IgG к тканевой трансглутаминазе и дезамидированному пептиду глиадина. Если получен отрицательный результат и нет никаких явных клинических признаков заболевания, эксперты считают наличие целиакии маловероятной. На этом можно завершить диагностику. Анализ крови на антитела к глиадину давным-давно признаны неинформативными и не должны применяться в диагностике.
2 этап — биопсия.
Если анализы крови положительные, переходим ко второму этапу - биопсия из двенадцатиперстной кишки. (Делается гастродуоденоскопия (ФГДС), отщипываются кусочки слизистой для изучения под микроскопом). По современным рекомендациям должно быть взято 5 — 6 кусочков слизистой из этого органа. 1 — 2 из луковицы, 4 из дистальной части двенадцатиперстной кишки. На практике, очень часто ограничиваются одним кусочком слизистой, что является недостаточным. Далее полученный биоптат должен быть изучен опытным морфологом, который определяет наличие атрофии, присваивает стадию изменений на основе специальной классификации по Marsh.
К биопсии могут прибегать и в случае отрицательных анализов крови на целиакию, когда остаются серьезные опасения о наличии заболевания, допуская небольшую вероятность серонегативной формы целиакии (очень редкая форма — около 2% больных целиакией)
Иногда эндоскопия с биопсией проводится до взятия анализов. В случае обнаружения изменений в кишке, характерных для целиакии, мы должны помнить о том, что похожую картину могут давать и другие болезни тонкого кишечника.
В спорном случае, может быть предложен генетический анализ на HLA DQ2\DQ8. Если этот анализ даст отрицательный результат, никакой целиакии у человека быть не может. Если положительный — целиакия может быть, а может и нет.
Если при биопсии, выявлены характерные для целиакии изменения, анализы крови на целиакию отрицательные, человек относится к группе HLA DQ2\DQ8 -положительных пациентов, то существует вероятность серонегативного варианта целиакии. (Особенно если есть соответствующая клиника, и пациент относится к группе риска возникновения целиакии). Может быть рекомендована пробная безглютеновая диета с оценкой состояния кишки через некоторое время (например, через 1 год). Если состояние кишки при строгом (!!!) соблюдении диеты улучшилось, диагноз серонегативный вариант целиакии может быть признан вероятным. Если нет — ищем другую причину повреждения тонкого кишечника. (А может быть глютен в пищу человека каким-то образом попадал, и кишка не смогла восстановиться? Вот такие уравнения с множеством неизвестных приходится решать врачу... и пациенту. Участие, заинтересованность пациента имеет огромное значение! ).
Какие могут быть причины поражения тонкого кишечника кроме целиакии? Лекарственное воздействие олмесартаном или валсартаном, нестероидные противовоспалительные средства, лямблиоз, редкие состояния - аутоиммунная энтеропатия, общий вариабельный иммунодефицит, эозинофильный энтерит.
Некоторым детям биопсию можно не брать.
Авторитетная европейская организация ESPGHAN, разрабатывающая рекомендации по лечению многих гастроэнтерологических заболеваний у детей, предлагает не проводить биопсию детям, у которых уровень IgA к тканевой трансглутаминазе выше 10 норм. Предлагается дополнить его определением антител к эндомизию. При положительных антителах к эндомизию и высоком уровне IgA к тканевой трансглутаминазе устанавливается диагноз целиакия.
Диагностика для тех, кто уже соблюдает безглютеновую диету.
Сложности с диагностикой возникают при установлении диагноза на фоне уже соблюдаемой безглютеновой диеты. Предлагается сначала провести тестирование на HLA DQ2\DQ8. Отрицательные по этому анализу пациенты не больны целиакией, нужно искать другую причину их проблем со здоровьем. Положительным пациентам сначала проводится биопсия с целью оценки состояния кишки на фоне безглютеновой диеты, затем предлагается провокация глютеном ( 10 г глютена=150 г муки=200 г пшеничного хлеба или 250 г манной каши или вермишели). Вторая биопсия проводится при появлении симптомов или через 6 месяцев, если на фоне употребления в пищу глютена никаких проблем со здоровьем не возникло.
Когда отказ от глютенсодержащих продуктов полезен без целиакии?
При каких заболеваниях могут возникать желудочно-кишечные симптомы, которые исчезают на безглютеновой диете? Одно из них - нецилиакийная чувствительность к глютену. Но в этом случае нарушение безглютеновой диеты не приводит к риску онкологических заболеваний у пациента. Есть сложности с постановкой этого диагноза. Относится к диагнозам исключения. Диагноз устанавливается при появлении желудочно-кишечных симптомов при употреблении глютенсодержащих продуктов и улучшении при отказе от них, при условии, что достоверно исключена целиакия и аллергия к пшенице. В настоящее время ведутся споры об этом заболевании. Вполне вероятно виновником его может стать не только глютен (а может быть вообще не глютен), но и другие белки пшеницы, а также содержащиеся в ней углеводы (полиолы и фруктаны), которые также могут провоцировать многие желудочно-кишечные симптомы, особенно у лиц с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта.
Подробнее об углеводах. Существует группа углеводов - FODMAP (ферментированные олиго-, ди- и моносахариды и полиолы). В пшенице содержатся, как мы уже знаем, полиолы и фруктаны, которые как раз и относятся к этой группе углеводов. У чувствительных к FODMAP-углеводам людей при употреблении их в пищу может возникать вздутие живота, часто сопровождающееся болями в животе и послаблением стула. Это состояние часто встречается у пациентов с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, например при синдроме раздраженного кишечника. У большинства таких пациентов также диагностируется синдром избыточного бактериального роста. Реакция на FODMAP-углеводы дозозависима. Помогает ведение пищевого дневника для отслеживания продуктов-индивидуальных провокаторов симптомов. Также должно проводится лечение основного заболевания, например синдрома раздраженного кищечника или функциональной диспепсии, коррекция синдрома избыточного бактериального роста. Данное состояние, хотя и нарушает качество жизни, не несет риска онкопатологии. Если после употребления хлебо-булочных изделий сразу возникла реакция, велика вероятность того, что это реакция на фодмап-углеводы. В случае целиакии, как правило, симптомы проявляются постепенно. Также как и на восстановление кишечника после начала соблюдения безглютеновой диеты при целиакии уходят месяцы, как правило, минимум 2 месяца, а чаще от 3 до 12 месяцев.
Какая основная мысль этой статьи?
Диагностика целиакии сложна и важна (и не всегда однозначна).
Не занимайтесь самодиагностикой. Не придумывайте себе и своим детям диагнозы и ограничительные диеты. Это может привести к расстройству пищевого поведения и неоправданным дефицитам питательных веществ.
Если есть подозрения, что ваш диагноз был установлен некорректно, примите меры, чтобы правильно дообследоваться.
Если ваш диагноз целиакия не подлежит сомнению, приложите все усилия, чтобы научиться с ним жить. Справиться в одиночку с этим заболеванием очень сложно. Существуют различные общества для пациентов с целиакией, где можно получить дополнительную информацию по заболеванию, списки безопасных продуктов и лекарств, помощь в составлении рациона питания и рецепты вкусных и питательных блюд без глютена. Одно из старейших в нашей стране обществ больных целиакией - Санкт-Петербургская общественная организация больных целиакией "Эмилия". Также есть такая организация, как Национальная ассоциация организаций и граждан осуществляющих поддержку лиц с целиакией и с интолерантностью к глютену «Жизнь без глютена». И многие другие сообщества. У всех этих организаций есть свои сайты, страницы в социальных сетях. Найти их не составит никакого труда.
Всем здоровья и вкусных плюшек, хоть с глютеном, хоть без него!
