Пограничное расстройство - это расстройство личности, характеризующееся импульсивностью и нестабильностью эмоций и настроения, проблемами с идентичностью и сложностями в межличностных отношениях. Речь идет о серьезном психическом заболевании, также известном как эмоционально нестабильное расстройство личности пограничного типа.
В клинической психиатрии есть деление на три уровня поражения психики. Первый - это неврозы, обратимые состояния. Сегодня невроз есть, а завтра его нет, вылечили. Невроз - временное состояние.
Второй уровень по глубине – это психопатический уровень или расстройство личности (современное название). Этот уровень выражается в каких-то аномалиях характера, его болезненно измененных чертах. Человек сформировался определенным образом и прожил с этим всю свою жизнь. Сделать с этим ничего нельзя, таков его корсет, личностная структура.
Третье, самое глубокое поражение – это психозы, психотический уровень, при котором наблюдаются бред, галлюцинации, сумеречное сознание.
В современном психоанализе выделяют не три, а четыре уровня поражения психики. Между неврозом и психозом есть пограничный уровень. Но есть в этом путаница – пограничное состояние может быть как отдельным расстройством, так и обозначением уровня патологии, уровня поражения психики. Та же самая истерия может быть в рамках невроза, в рамках психопатии, в рамках пограничного состояния и в рамках психоза. Обозначаем уровни и пограничное состояние, как обозначение уровня.
Эта статья будет посвящена пограничному расстройству личности. Это расстройство крайне трудно диагностировать и дифференцировать. Сложно понять, с чем именно мы имеем дело. Почему? Оно чрезвычайно коморбидное и идет в сочетании с большим количеством других, сопутствующих расстройств. Например, с паническим или тревожным расстройствами, депрессивным расстройством, синдром дефицита внимания, расстройством пищевого поведения, биполярным расстройством, социопатией, химической зависимостью и многими другими. Поэтому торопиться выставлять диагноз не стоит, пациент должен пройти длительный диагностический процесс.
Один из субъективных диагностических критериев, когда при наблюдении врач чувствует себя бессильным перед недугом пациента. Перед ним некая ригидная структура, она, словно монолитная плита, которую не изменить.
Мы можем отнести это состояние к эгосинтонным расстройствам. Есть понятие «эгодистонность». Поскольку мы сейчас рассматриваем проблему в формате психоаналитических концепций, это одна из таких концепций. Эгодистонность, когда пациент видит свой симптом со стороны и оценивает его как ненужный. То есть симптом стоит напротив его Эго (Я), он не с ним. И тогда я как терапевт и мой пациент объединяемся, чтобы противостоять нежеланному симптому. Невротик мне помогает, он критичен к своему состоянию.
Чем ближе симптом к Эго, тем хуже, потому что тем меньше критики. Это уже эгосинтонность, когда пациент воспринимает свои симптомы как нечто нормальное, как нечто то, что было с ним всегда, есть и будет. Более того, он отстаивает свои симптомы. Он желает с ними быть, он не критичен к ним и тогда сотрудничество с терапевтом невозможно. Например, женщина обмазывается хозяйственным мылом, вставляет кусочки мыла себе в нос, носит на веревочке чеснок и абсолютно уверена в том, что это предохраняет ее от гриппа и прочих инфекций. Она так делала всегда и считает это совершенно нормальным. Спасать от этого ее не нужно. Конкретно это ее не беспокоит, она приходит к терапевту с другой проблемой.
Пограничное расстройство личности - это эгосинтонное расстройство.
Давайте поговорим о пациентах. Зачастую терапевты отказываются от пациентов с эгосинтонным расстройством. Проще их отправить к другому специалисту, чем иметь потом кучу проблем. Сейчас я опишу, что это могут быть за проблемы.
Самая главная характеристика человека с таким расстройством – он тяжело идентифицирует собственное Я, он не понимает до конца, кто он. Ему трудно идентифицировать и окружение. Он, вообще, плохо ориентируется в реальном мире. Он чаще всего пребывает в своих воспоминаниях, иллюзиях, ему сложно фокусироваться на здесь и теперь. Он не доверяет себе, так как не знает, кто он такой и не доверяет окружению. Это параноидальная составляющая. Другая его яркая характеристика – эмоциональная пустота, душевная опустошённость, чувство бесконечной скуки.
Характерные черты также: высокая тревожность, мнительность, впечатлительность и даже эмпатийность. Но при этом абсолютная безответственность. Это отличает его от невротика. Ведь мнительный и тревожный невротик очень пунктуальный, обязательный, а человек в пограничном состоянии не такой. Он что хочет, то и делает: может уйти куда-то, не предупреждая, не позвонить, когда обещал, договориться и не выполнить обещания – он безответственный.
Он без конца наступает на ваши границы от непонимания того, кто он такой и кто вы, что можно, а чего нельзя. В терапии это может выглядеть так: он может позволить себе опоздать, вовремя не заплатить, предложить вам свои условия оплаты, просить вас позвонить супругу или родителям и что-то сказать о нем. Он манипулирует.
Ему свойственно дихотомическое мышление, когда мир делится на черное и белое. Сегодня он относится к вам, как к очень хорошему человеку, а завтра вы для него - первый враг. Для него не существует промежуточных категорий. Например, женщина уверена на сто процентов, что ее муж ужасный человек и ей нужно с ним развестись. Она собирает документы, готовится к суду, а однажды утром просыпается и понимает, что ее супруг замечательный человек. Она недоумевает как ей, вообще, могло прийти в голову с ним развестись. Он прекрасный отец, обеспечивает семью, любит ее. Это полярность – вчера он был очень плохим, а сегодня стал очень хорошим. Третьего не дано. Весь мир делится для нее на черное и белое.
Самый большой страх человека с пограничным расстройством – одиночество. Он ужасно боится его. Это кошмар в его жизни, но при этом он пытается первым бросить своего партнера. Зачем? Чтобы опередить. «Я боюсь, что он меня бросит, и лучше я сделаю это сам».
Они постоянно пытаются найти себе друга, с кем-то наладить отношения, но выбирают разрушительные связи с социопатами, проблемными людьми. Они вовлекаются в проблемы другого человека, могут сообща пойти на противозаконные действия лишь бы быть принятыми. У них нет своей точки зрения. «Я не знаю, кто я, поэтому точки зрения своей у меня нет. Я пытаюсь слиться с тобой, чтобы побыть немного тобой».
Для пограничного расстройства характерны: промискуитетные связи, зависимость от алкоголя или наркотиков, невероятное чувство виновности. Часто, это изнасилованные дети, которые несут виновность за собой через всю жизнь, так как они себя винят в том, что с ними произошло.
Пациент с пограничным расстройством невероятно импульсивный и вспыльчивый. Вспышки гнева у него яркие и сильные, чаще беспричинные. Он может накинуться с кулаками на партнера, а сразу после конфликта умолять о прощении со слезами на глазах. Через какое-то время он опять вспылит из-за пустяка.
У человека появляется виновность за один скандал, потом другой, никуда не уходит виновность из детства (если мы говорим об изнасиловании) и все это приводит к тому, что он может нанести себе увечье – сорвать прыщ, кожу, порезать себя бритвой. При помощи увечий, мелкого членовредительства пациент переключает свое внимание с душевной боли на физическую, так как ее выносить проще.
Пациенты эти невероятно зависимые от других людей – самостоятельно подписать документы, поехать куда-то, что-то оформить, остаться в одиночестве им сложно. Они без конца ищут родителя, кого-то, кто бы заботился о них.
Они боятся общества, самопрезентации и чаще всего выбирают остаться дома. На импульсе могут принять наркотики, заняться сексом с незнакомцем, сожрать 200 булочек, нанести себе увечье. Как у пациентов с химической зависимостью у них проблема с удержанием импульса.
Переменчивое настроение – сегодня все весело и замечательно, а завтра все ужасно, мрачно. Они склонны к обесцениванию – сегодня терапевт для них - король, а завтра - чмо. Они сначала наделяют человека какими-то сверх качествами, а потом разочаровываются в нем.
У них заниженная самооценка - они опасаются того, что если люди узнают их ближе,перестанут общаться с ними. «Я никто и ничто». От этого и депрессивные состояния. Они боятся быть отвергнутыми, при этом очень требовательные в отношениях.
Причины
Совокупность факторов – это и генетическая детерминированность, и нарушения в работе головного мозга, и влияние социальной среды обитания, и низкая стрессоустойчивость, и наличие психологически травмирующего фактора в жизни. Скорее всего, насилие в детском возрасте или потеря родителя. Отягощенность – если в семье у пациента были психические нарушения у матери, отца, бабушки или дедушки.
Психотерапия
Лечение предстоит длительное, медикаментозное. Психиатр назначает антидепрессанты и нейролептики. Если говорить о психотерапии с клиническим психологом, то это будет диалектическая поведенческая терапия, разновидность когнитивно-поведенческой терапии. Пациента учат смотреть на проблему с разных точек зрения. Его учат оценивать причинно-следственную связь по-разному, так как имеется стойкость, ригидность. Они трудно поддаются изменениям.
Главный упор делается на социализацию пациента. Его нужно хоть как-то адаптировать, потому что близкие от него очень страдают. Можно применять медитативные техники, техники релаксации, дабы научить его контролировать свои эмоции, расслабляться. Такие элементарные приемы приходится отрабатывать годами.
Посмотреть на психотравму с другой стороны – хороший прием. В гештальт-терапии есть такая техника, когда мы возвращаемся с пациентом к травмирующему событию и переписываем его сценарий, переигрываем его заново, оцениваем по-другому. Например, изнасилование в детстве расцениваем как странный сексуальный опыт. Тогда это событие не будет вызывать столь бурные эмоции. На одну и ту же ситуацию можно посмотреть с разных сторон.
Такие пациенты ищут помощь, но они не готовы отказаться от своих симптомов. Они не прячутся, как социопаты, хотят лечиться, но сотрудничать им с терапевтом крайне сложно, так как они не критичны.
