Я нашёл описание интересного клинического случая - психическое заболевания однояйцевых близнецов. Эта история интересна по целому ряду пунктов: во-первых, это советские времена и диагноз у братьев "вялотекущая шизофрения" - можно спокойно, не демонезируя, оценить логику советских психиатров Московской школы. Во-вторых, описанный диагноз очень напоминает обсессивно-компульсивное (ананкастное) расстройство личности и вместе с тем, там есть странности. Так что мы можем посмотреть, тонка ли грань между навязчивостями и шизофренией. Ну и, в конце концов, это история однояйцевых близнецов!
Итак, вот эта история. Некоторые нюансы обсудим в конце статьи.
Старший близнец Т-н А. Н.
Наблюдается у психиатра с 14-летнего возраста.
Родился первым из двойни в легкой асфиксии. Роды сухие, длительные при ягодичном предлежании. Масса тела при рождении 2550 г (на 50 г больше, чем у соблизнеца). В развитии не отставал, ходить начал первым на 1 мес. раньше брата-близнеца.
Внешнее сходство братьев-близнецов было так велико, что все их путали, но мать отличала старшего близнеца по несколько большему росту и массе тела («у него кость крупнее»).
По количеству и тяжести перенесенных в раннем детстве инфекций различий с братом не отмечалось. По характеру в детстве близнецы похожи: любознательные, спокойные, тихие, послушные, ласковые, застенчивые. Тем не менее, старший близнец отличался от соблизнеца: был разговорчивее, смелее, настойчивее.
В 1-ом классе учились вместе, но сидели на разных партах, т. к. по внешнему сходству их путали. В дальнейшем учились в разных классах. Успевал несколько лучше брата.
Сам больной считает, что первые признаки психического заболевания появились у него примерно в 11-летнем возрасте, а к психиатру родители обратились, когда ему было 14,5 лет. В 11 лет появилась навязчивая мысль о том, что через грязные руки он может отравиться. Чаще, чем нужно, мыл руки. Затем присоединилось иное по содержанию навязчивое расстройство — появление в мыслях бранных слов. Чтобы избавиться от них, должен был вставлять в свою речь слово «что», в связи с чем речь была грамматически неправильной. В первые три года навязчивые опасения и хульные мысли были не очень интенсивными и мучительными.
В 14 лет они усилились и появились мысли, что на улице на него как-то по-особому смотрят прохожие. Особенно мучительно переживал появление бранных слов, хульных мыслей. «Они так мне надоели, что доводили меня до слез». Чаще вставлял в свою речь слово «что», появилось ритуальное движение — ударял рукой по стене.
В 14,5 лет в связи с усилением навязчивых расстройств впервые был осмотрен психиатром и госпитализирован в Московскую детскую психиатрическую больницу № 6, где находился 2,5 мес.
По данным истории болезни
При поступлении мать жалуется, что ребенок боится заразиться, постоянно моет руки, иногда выкрикивает бранные слова, часто не к месту произносит слово «что».
Психический статус в больнице: сознание не нарушено, ориентирован полностью, хорошо доступен контакту. Рассказывает о навязчивостях, вслух произносит бранные слова. Боится заболеть, умереть, опасается, что это может случиться и с родными. Иногда кажется, что окружающие на него подозрительно смотрят, говорят о нем. Охотно рассказывает о болезненных переживаниях, полной критики к своему состоянию нет. Монотонен, однообразен, мимика бедная. Интеллект соответствует возрасту.
В отделении постепенно состояние улучшилось: исчезли страхи, стал активнее, жизнерадостнее, навязчивое стремление повторять слова осталось, но это перестало быть мучительным. Выписан домой с улучшением.
В физическом и неврологическом состоянии отклонений от нормы не выявлено. Лечение: элениум от 10 до 30 мг/сут, стелазин 10 мг/сут, аминазин 50 мг/сут.
После выписки в последующие 9 лет (до последнего нашего наблюдения) в больницу не поступал. По своей инициативе в психоневрологический диспансер обращался, но реже, чем брат-близнец. Амбулаторное лечение принимал нерегулярно, лишь при усилении навязчивостей. Утверждает, что после стационарного лечения навязчивых расстройств не испытывал 1,5 года. Затем они возобновились, но были малоинтенсивными и больной мог скрывать их от родителей. Навязчивое появление в мыслях бранных слов и желание произнести их вслух оставалось постоянно, навязчивости другого содержания то появлялись, то исчезали. Интенсивность этих расстройств была умеренной, мать не замечала у больного ритуальных движений.
Продолжал учиться. Окончил 8 классов и торговый техникум. С 19 лет трудовая деятельность. С тех пор и до настоящего времени работает продавцом в универсаме. С работой справляется, однако, тяготится материальной ответственностью. Отказался от предложения стать заведующим отделом. Пользуется уважением в коллективе, в течение ряда лет является секретарем комсомольской организации. Участвует в художественной самодеятельности — играет в оркестре русских народных инструментов на балалайке и гитаре. В 24 года женился. От жены скрыл факт стационирования в психиатрическую больницу и тщательно скрывает имеющиеся навязчивости.
Осмотрен психиатром на дому с его согласия в связи с исследованиями по близнецовой программе. Больному 24 года.
Психический статус. Чувствует себя хорошо. Настроение ровное. Лишь иногда беспокоят навязчивости такого рода: в мыслях непроизвольно возникают бранные слова, которые каким-то образом связываются с тем человеком, о котором он думает в этот момент. Чтобы этой связи не произошло, ему необходимо в свою речь вставить слово «что». Навязчивое возникновение бранных слов считает главным и самым неприятным расстройством. Есть и другие, менее мучительные навязчивые действия: стремление совершать ряд повторных действий, например, перекладывание вещей с места на место, запирание и отпирание замка, включение и выключение света и др. Эти действия совершает для предотвращения чего-то плохого. Если в какой-то момент в мыслях возникает представление о чем-то плохом (напр., смерти человека), то, чтобы не случи лось беды с близкими, совершает навязчивое действие, после чего испытывает успокоение, облегчение. Эти навязчивости возникают преимущественно в вечернее время, когда он ничем не занят. На работе они редки, ритуалы удается скрыть от окружающих. Говорит, что навязчивости не мучительны для него, «сжился с ними», они непрерывно длятся вот уже 8 лет. Понимает, что они есть проявление болезни, но с его точки зрения, это такой пустяк, что в целом считает себя здоровым. В то же время с тревогой расспрашивает врача, отчего у него появилась в груди боль, в области грудины нащупал у себя опухоль (объективно не подтвердилось), отмечает, что похудел в последнее время. В связи с этим хотел обратиться к хирургу.
Психически инфантилен, мышление конкретное, с трудом производит обобщение, анализ фактов, хорошо понимает лишь простые, конкретные вопросы.
Сравнивая себя с братом-близнецом, отмечает, что они хотя и похожи характерами, но есть и отличия. Себя описывает более активным, общительным. Сам он легче, чем брат, устанавливает контакты с людьми, у него всегда было больше знакомых девушек, 4 мес. назад женился. Ко всему происходящему относится активно. Так, если видит, что кто-то неправ, обязательно вмешается, будет отстаивать свою точку зрения, в то время как брат обычно молчит в подобной ситуации. Отрицая свое лидерство в паре, все же отмечает, что ему часто приходится опекать брата, защищать его. После стационарного лечения в психиатрической больнице изменений в своем характере не отмечал.
Лечение принимает нерегулярно. Месяц назад прекратил прием седуксена и элениума, после чего усиления навязчивых расстройств не отмечалось.
В физическом и неврологическом состоянии отклонений от нормы не обнаружено.
Диагноз: малопрогредиентная шизофрения с тенденцией к приступообразному течению.
Инициальные расстройства проявились в 11 лет, когда возникли навязчивые опасения и навязчивые действия (боязнь заразиться и мытье рук). Манифестация болезни произошла в 14 лет. Синдром навязчивых состояний стал более выраженным — опасения усилились до выраженных страхов заболеть, умереть. Появились новые по содержанию навязчивости — «бранные слова», что, по-видимому, сближается с хульными мыслями. Ритуальные действия направлены на защиту себя от воображаемого несчастья. Отмечались также рудиментарные бредовые расстройства — идеи отношения. Длительность манифестного приступа болезни около 3 мес., затем ремиссия 1,5 года с полным исчезновением навязчивых явлений.
Дальнейшее течение болезни становится регредиентным. Навязчивые мысли, действия существуют как парциальное расстройство, хотя и приобретают длительный характер, но не нарушают социально-трудовую адаптацию.
Заболевание возникло у личности сенситивной, но не тревожно-мнительной. Выраженных изменений личности не произошло, хотя можно предположить, что именно в результате раннего начала шизофрении произошла задержка развития, о чем свидетельствует явный психический инфантилизм больного.
Младший близнец Т-н С. Н.
Наблюдается психиатром с 8-летнсго возраста.
Родился вторым из двойни. Признаков асфиксии не отмечено. Масса тела при рождении 2500 г, т. е. на 50 г меньше, чем у брата, рост короче на 2 см. Развитие без отставания, но начал ходить и говорить вторым из пары. В дошкольном возрасте лидерство отрицается. В школе с 7 лет, учился несколько хуже брата, хотя был усидчивым, аккуратным. Уже в раннем детстве был несколько мнительным в отношении своего здоровья: при ушибе требовал лечения, боялся умереть. Иногда высказывал пожелание, чтобы не старела мать.
Первые признаки психического заболевания проявились остро, в возрасте 8 лет. Пришел из школы тревожным, сбивчиво рассказывал, что товарищ дал ему какой-то старый билет: «Что мне теперь будет?» Другой товарищ положил ему в тарелку котлету, что также сильно встревожило. Плакал, боялся умереть, плохо спал ночью, звал маму, просил посидеть с ним, спрашивал, не умрет ли он. Днем был задумчив, застывал в одной позе, пищу принимал с опаской, подолгу рассматривал ее, искал какие-то пятнышки. Мать обратилась к психиатру. Больной был немедленно госпитализирован в Московскую детскую психиатрическую больницу № 6 в возрасте 8,5 лет, где находился 4 месяца.
При поступлении мать предъявляет жалобы, что у мальчика страх неизвестного, боится принимать пищу, заторможен.
Психический статус в больнице. Заторможен, мимика застывшая, несколько растерян. На вопросы отвечает охотно, ищет помощи, хочет лечиться. Крайне не уверен, не знает, как отвечать. Употребляет такие выражения, как «наверное, может быть, не знаю, так или не так». Ест медленно, долго рассматривает пищу. Речь тихая, временами затухающая. Вспоминает различные события прошлой жизни, при этом сомневается, так он что-либо сделал или не так. Постоянно чего-то боится, но не может объяснить — чего конкретно. На детей в отделении первое время не обращает внимания. Постепенно состояние улучшилось, исчезли страхи и скованность, общался с детьми, скучал по дому. Оставался медлительным, в выражении лица не хватало живости, эмоционально белен.
В сомато-неврологическом статусе без отклонений от нормы.
Лечение: андаксин, поливитамины, микстура Бехтерева.
Выписан с рекомендацией вновь госпитализировать в больницу на летнее время для дальнейшего наблюдения и лечения. Дома находился 3 мес., затем снова был помещен в ту же больницу. По словам матери, после выписки из больницы состояние было хорошим, настроение жизнерадостным. Хорошо учился, был дружен с детьми, страхов не испытывал. Месяц спустя во время игры его ударили в живот. Удар был несильным, в тот момент даже не плакал, но запомнил слова проходившей женщины: «От этого можно умереть». Пришел домой в слезах, весь дрожал от волнения, говорил: «Я, наверное, сейчас умру». Затем ежедневно появлялся страх смерти. С опаской отмечал, что у него «опускается живот, что-то в животе шевелится, останавливается сердце, оно стало слишком медленно биться». Не мог засыпать один, звал маму. Стал медлительнее, реже улыбался. Такое состояние продолжалось около 2 мес., в это время учебу продолжал, закончил 3 класс. Затем повторно поступил в ту же психиатрическую больницу и находился там 2 меся. 1 нед. Больному 9 лет.
Психический статус в больнице (по данным истории болезни). В беседе держится напряженно, сидит в однообразной позе, движения скованы. В течение всей беседы не меняет позы, смотрит прямо перед собой и не поворачивает головы. Взгляд застывший, зрачки расширены, мимика однообразная, бедная, на шутку не реагирует, часто боязливо озирается по сторонам. Говорит тихим голосом, неуверенно. Речь с достаточным запасом слов, на вопросы отвечает по существу, но односложно, ожидает вопросов с напряжением, как будто чего-то боится. Рассказывает, что раньше было много «разных страхов». Боялся билета, боялся заразиться, есть, умереть. Теперь ничего не боится, но в процессе беседы выясняется, что и теперь боится умереть, особенно по вечерам. Тепло отзывается о брате, сестре, родителях. Интеллект нормальный.
В отделении первое время порой тревожен, напряжен, ипохондричен, фиксирован на опасениях. К концу пребывания страхов и навязчивостей не отмечается. Стал живее, держится свободно, настроение хорошее, приветлив, общителен, активен в играх с детьми. Выписан в хорошем состоянии.
Лечение: курс инсулинотерапии — гипогликемические дозы до 14 ед., микстура Бехтерева, поливитамины.
После выписки в последующие 15 лет до момента последнего нашего наблюдения в больницу не госпитализировался. Продолжал учиться в школе, закончил 10 классов. Успеваемость была, как и прежде посредственной, классов не дублировал. По мнению матери, и самого больного, характером он заметно не менялся — оставался мягким, ласковым, покладистым. Дружил со сверстниками, — увлекался игрой на гитаре и балалайке, много лет занимался в музыкальном кружке. Кроме того, в школьные годы занимался в слесарном кружке, увлеченно слесарничал.
По сравнению с братом-близнецом, был мягче, менее напорист и упрям, более замкнутый, несмелый в новой ситуации. Активно с кем-нибудь познакомиться ему было трудно, особенно стеснялся при девушках. Дома к родным и брату относился тепло, заботливо.
Пытался поступить в авиационный институт, но не сдал вступительных экзаменов. Особенно не переживал и больше не учился. Поступил на завод вначале учеником токаря, где работает до настоящего времени токарем 3 разряда, Живет с родителями, не женат.
Через 5 лет после выписки из больницы, в возрасте 14 лет, появилось навязчивое стремление часто мыть руки. Если дотронется до чего-либо, то считает руки грязными. Тогда же было другое навязчивое действие — частое моргание. Данный эпизод с навязчивостями длился полгода. Настроение в это время оставалось обычным, самочувствие особенно не портилось. Понимал ненужность и бессмысленность столь частого мытья рук, но тягостными переживаниями это не сопровождалось. Обращался к психиатру, принимал лекарства амбулаторно. На успеваемости это состояние не отразилось, а через полгода навязчивости прошли и до 22 лет не возобновлялись.
С 22 лет и до настоящего времени (больному 24 года) эпизодически появляются навязчивые действия различного характера. Например, многократно снимает и обувает тапочки перед сном или выключает и включает свет, может не отходить от выключателя минут по 10. Или же по несколько раз подносит ко рту пустую чашку, открывает и закрывает воду. Навязчивое мытье рук, которое было в 14 лет, прошло, иногда переспрашивает у матери, тщательно ли она помыла ложку или вилку. Оостается подчеркнуто чистоплотным. Периодически обращается к психиатру диспансера, принимает элениум, седуксен. Навязчивые расстройства не усиливаются и не исчезают, привык к ним.
Осмотрен психиатром на дому в связи с исследованием по близнецовой программе. Больному 24 года.
Психический статус. Легко соглашается на беседу, приветлив. Отмечает у себя и в настоящее время целый ряд навязчивых действий: по несколько раз подносит чашку ко рту, навязчиво осматривает свои ноги, многократно и без надобности открывает и закрывает водопроводный кран. Подолгу включает и выключает свет. Хотя и понимает болезненный характер этих явлений, но относится к ним почти безразлично, от них не страдает. Возникают они почти ежедневно, чаще вечерами. Бессмысленность производимых действий понимает, но все же в момент появления навязчивого желания возникает мысль: если я этого не сделаю, то произойдет что-то плохое, а после совершения навязчивого действия успокаивается. Настроение ровное, хорошее. Считает себя почти здоровым, навязчивости не мешают ему работать, играть в самодеятельном оркестре, встречаться с товарищами, с девушкой.
В беседе с врачом фиксирует внимание на своем здоровье. Жалуется на чувство давления на виски, спрашивает, не связано ли это с прекращением приема элениума. Задает целый ряд вопросов, касающихся своего здоровья.
Мышление конкретное. Анализ и обобщение даются с трудом, не может описать родственников по характеру, выделить характерологические различия между собой и братом. Имеются признаки психо-физического инфантилизма. Дал согласие приехать в клинику на амбулаторную консультацию.
В физическом и неврологическом статусе отклонений от нормы не обнаружено.
Диагноз: малопрогредиентная шизофрения с тенденцией к приступообразному течению.
Первый приступ болезни возник в 8,5 лет и протекал остро, со страхом и навязчивыми расстройствами. Приступ был длительным — не менее 6 мес., хотя и протекал с усилением и ослаблением интенсивности расстройств, обе госпитализации с интервалом 2 мес. относятся к первому приступу.
Ремиссия длительностью 5 лет. В пубертатном возрасте (13— 14 лет) отмечалось возобновление навязчивых расстройств (боязнь заразиться и навязчивое мытье рук) и расширение их содержания — присоединилось навязчивое моргание. Этот второй приступ был легче первого и не потребовал госпитализации. Далее снова наступила ремиссия — период без навязчивых явлений длительностью около 7 лет. В 22 года — снова появились навязчивости, интенсивность которых меньше, а тематика — разнообразнее. Следует отметить их относительную простоту и отсутствие вычурности.
В целом течение болезни отличается регредиентностью. Если в 8—9 лет приступ протекал с выраженным страхом, то следующий приступ в пубертатном возрасте уже протекал на амбулаторном уровне, а навязчивые расстройства в 22—24 года протекают как парциальное расстройство, не затрагивающее личность в целом.
Перечислим признаки внутрипарного сходства и различий проявления заболевания в данной паре близнецов.
Сходство касается нозологической принадлежности, тенденции к приступообразному течению ведущего синдрома (навязчивых состояний), меньшей интенсивности, но большей растянутости во времени психопатологических явлений в последующих приступах по сравнению с первоначальными. Сходно также и содержание навязчивых страхов, переход от навязчивых опасений заразиться и умереть к менее аффективно насыщенным навязчивым движениям. Иными словами, сходство касается самых главных параметров болезни— нозологии, синдрома, симптомов и особенностей течения.
Различие касается возраста к моменту манифестации болезни 14 лет у 1-го близнеца (хотя инициальные симптомы с 11 лет) и 8 лет у второго; большей остроты первого приступа у того близнеца, который заболел раньше. Ремиссии по продолжительности также далеко не одинаковы: у 2-го близнеца заболевание протекало острее и отличалось ремиссиями продолжительностью по 5 и 7 лет. А 1-й близнец, заболевший позднее, имел только одну ремиссию продолжительностью 1,5 года.
Преморбидно можно отметить незначительные характерологические различия, состоявшие в том, что 1-й близнец был психологическим лидером в паре, менее сенситивным и замкнутым, чем второй близнец. Возможно, что именно с этими преморбидными особенностями связано то обстоятельство, что шизофрения у него манифестировала позднее, позитивная симптоматика была несколько сложнее (сам синдром навязчивых состояний разнообразнее по содержанию, кроме того, были идеи отношения).
Этот материал взят из книги "Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста" под редакцией М. Ш. Вроно. Вот ссылка.
Теперь давайте разберем этот случай подробнее. Мы сразу видим главный грех Московской школы - гипердиагностику шизофрении. С другой стороны, описанные диагнозы действительно имеют шизофренические черты. Главная из них - остановка в развитии, после начала болезни. Оба брата инфантильны, не могут или с трудом выполняют обобщения. Мышление конкретное. Младший не смог даже описать чем он, по характеру, отличается от брата. Заболевание возникает " из неоткуда". Один из братьев решает стать летчиком, а не поступив, просто устраивается на завод. Высказываются мысли про опухоль в груди, которую он нащупал. Старший скрывает от жены диагноз и старается не показывать навязчивости. Вероятно, скрывает и некоторые другие проявления болезни. При этом, рассказывает, почему-то психиатру, что нащупал опухоль в груди. А значит не до конца понимает социальный контекст.
Болезнь вполне может развиться в тяжелый ипохондрический бред. Это когда больной, например, считает, что он уродлив из-за редчайшей болезни - у него полые кости - ходит и постоянно стучит себе по костям, слушая глухой ли звук, и срочно требует хирурга.
Теперь давайте попробуем понять логику Московской школы. Почему Москва всегда славилась гипердиагностикой шизофрении (этот диагноз там и сейчас ставится чаще и охотнее, чем в Санкт-Петербурге - Ленинградская школа).
В Москве психиатрия строилась вокруг фигуры Снежневского. Он занимался очень масштабным исследованием шизофрении, при чем силами разных специалистов: психологов, психиатров, физиологов, неврологов. Результаты исследований можно найти в интернете в монографии Шизофрения: мультидисциплинарное исследование. Книга попроще : Цикл лекций о шизофрении того же Снежневского.
Они пытались понять эту болезнь, описать её в развитии, а не перечнем отдельных симптомов. А, как Вы понимаете, в ряде случаев, шизофрения начинается с малого. Например, с невротических переживаний по поводу своей внешности. При чём это может длится несколько лет: человек записывается в тренажерный зал, делает зарядку дома, отпускает или сбривает усы. Потом ему начинает казаться, что прохожие на него смотрят с каким-то особым выражением: кто-то его жалеет, кто-то ненавидит за то, что он такой урод. Ну а дальше - ипохондрический бред и постукивание по костям - о чём я написал выше.
Московские психиатры искали признаки, которые позволили бы поставить диагноз в самом начале болезни. Логика вполне понятная: чем раньше мы будем определять диагноз, тем более эффективным может стать лечение.
Кстати говоря, в современных условиях эта проблема не решаема. Психиатра засудят. При этом, лечение болезни можно вести только по одобренным стандартам, а значит поставить для галочки один диагноз (менее тяжелый), а лечить как шизофрению невозможно тоже. Опять же, засудят и лишат права работать в случае малейшей ошибки. И это связывает врачам руки.
Вот представьте, мы знаем, что у конкретного человека очень высокий риск развития шизофрении: допустим, у него болеют все бабушки/дедушки, родители и трое старших братьев. И возникает вопрос: можно ли как-то ему помочь для профилактики, для того, чтобы не допустить возникновение болезни или смягчить в будущем её тяжесть. На самом деле, никакой профилактики шизофрении не существует. Даже если риски очень велики, мы будем ждать дебюта болезни. А провести исследование, на тему самой возможности такой профилактики, невозможно, поскольку неэтично подвергать риску психику ребёнка, у которого нет ещё никакого диагноза.
Я ни в коем случае не призываю проводить на детях эксперименты. Я просто лишь обозначил проблему. И попытался показать логику Снежневского и его учеников. Они пытались научиться диагностировать шизофрению как можно раньше. Всё это происходило в рамках гигантской научной работы. Отсюда и гипердиагностика, которой Москва славится до сих пор.
Так что, помимо политических злоупотреблений карательной психиатрии, была и вполне нормальная человеческая логика. И, кстати, вяло текущая шизофрения, за которую Снежневского критикуют, до сих пор существует и сегодня - под названием шизотипическое расстройство личности. Раньше говорили, что СССР добился включения этого диагноза в международную классификацию болезней. ВОЗ заявлял, что он крайне не рекомендует этот диагноз. Но вот СССР уже распался, уже появилась новая мировая классификация - МКБ11 (Россия к ней должна присоединиться, вроде бы, в 2022 году). И там, сюрприз-сюрприз, шизотипическое расстройство личности сохранило свои позиции. В отличие, кстати говоря, от многих других расстройств личности, но об этом в другой раз.
Спасибо за внимание!
