Межгосударственный авиационный комитет (МАК) 16 января представил заключительный отчёт о причинах аварии на рейсе авиакомпании Utair (UT) в аэропорту Сочи (AER). Тогда при посадке самолёт перебежал полосу 06 и смог остановиться лишь в пойме реки Мзымты. Топливо вытекло и загорелось, однако экипаж сумел провести эвакуацию без жертв.
Детали происшествия
- Дата: 1 сентября 2018 года; в 02:58 по местному (московскому) времени.
- Рейс: внутренний, UT579 из Москвы, аэропорта Внуково (VKO), в Сочи (AER).
- Пассажиры и экипаж на борту: 166 пассажиров, 4 бортпроводника и 2 пилота. Также перевозилось 875 кг багажа, 822 кг груза и 73 кг почты.
- Развитие ситуации: не остановившись в пределах полосы, самолёт выкатился за её пределы на каменистую поверхность берега реки. Топливо вытекло и загорелось. Примерно через 3 минуты на место прибыла первая пожарная машина, ещё через 14 минут огонь был потушен.
- Пострадавшие: все выжили, 18 пассажирам потребовалась медицинская помощь, в том числе 8 человек получили серьёзные телесные повреждения.
- История самолёта: регистрационный номер VQ-BJI, первый полёт 15,8 лет до аварии; выпущен по заказу авиакомпании Ryanair (FR), Utair — четвёртый эксплуатант. На момент аварии принадлежал SB Leasing Ireland, специализированному на авиационном лизинге ирландскому дочернему предприятию Сбербанка.
- Последствия: авиалайнер получил значительные повреждения и был списан.
Заключение МАК
Следователи Комитета обвинили экипаж, совершавший посадку несмотря на предупреждения бортовой автоматики о сдвиге ветра (стало причиной слишком позднего касания ВПП) и мокрую полосу — коэффициент сцепления на её поверхности был ниже минимально допустимого (затормозить на ней у этого самолёта уже возможности не было).
К выкатыванию ВС [воздушного судна] за пределы ВПП [взлётно-посадочной полосы], его разрушению и пожару привели следующие факторы:
- неоднократное игнорирование экипажем предупреждений бортовых систем о сдвиге ветра, что при попадании в горизонтальный сдвиг ветра (со встречного на попутный) на малой высоте привело к приземлению на удалении 1285 м от входного торца ВПП (с перелётом 385 м от зоны точного приземления) на повышенной приборной скорости и с попутной составляющей ветра;
- выполнение посадки на ВПП, средний нормативный коэффициент сцепления которой, согласно расчётам, был менее 0,3, что не позволяло выполнять посадку согласно действующим нормативным документам.
Подробнее: как горизонтальный сдвиг ветра влияет на управление самолётом
Способствующие факторы
МАК считает, что пилоты не просто нарушили инструкции и приступили к посадке в неподходящих условиях, — они не использовали ручное управление, в то время как автомат действовать абсолютно корректно при сдвиге ветра не может.
Они были слишком взволнованы, неправильно оценили риски, число их ошибок лишь нарастало по мере развития ситуации. И виновата в этом авиакомпания: психологическое тестирование экипажей у неё поверхностно, тренировки недостаточны.
Наконец, аэродромная служба аэропорта Сочи контролировала состояние полосы плохо и не выполнила собственных нормативных требований.
Способствующими факторами явились:
- нарушение экипажем положений РЛЭ [руководства по лётной эксплуатации] самолёта и РПП [руководства по производству полётов] авиакомпании в части требуемых действий при срабатывании сигнализаций о прогностическом и фактическом сдвиге ветра;
- использование полностью автоматического режима (автопилот, автомат тяги) при полёте в условиях сдвига ветра, что привело к разбалансированному положению самолёта по скорости на момент перехода на ручное управление;
- недостаточная профилактическая работа в авиакомпании после выявления предыдущих случаев несвоевременной реакции экипажей на сигнализацию о сдвиге ветра;
- недостаточная подготовка экипажа в области CRM [Crew Resource Management, управления ресурсами экипажа] и TEM [Threat and Error Management, контроля угроз и ошибок], что не позволило своевременно выявить допускаемые нарушения и ошибки;
- повышенное психоэмоциональное состояние членов экипажа из-за несоответствия фактических условий на заходе их уровню подготовки, а также психологическим возможностям, определяемым индивидуально-психологическими особенностями;
- неэффективное торможение в автоматическом и ручном режимах в процессе пробега самолёта из-за недостаточного сцепления между пневматиками основных стоек шасси и поверхностью ВПП для достижения заданной интенсивности торможения. Недостаточное сцепление, наиболее вероятно, было обусловлено значительным количеством воды на ВПП;
- невыполнение аэродромной службой требований Руководства по аэродрому АО Международный аэропорт Сочи о необходимости проверки состояния ВПП после выпадения ливневых осадков, что привело к передаче неверных значений нормативного коэффициента сцепления экипажу.
Повышенной скорости выкатывания ≈75 kt (≈140 км/ч) способствовал поздний перевод двигателей на режим реверсивной тяги (через 16 с после приземления ВС, на удалении ≈ 200 м до выходного торца ВПП).
Системные недостатки
Здесь следователи высказались о том, что нужно привести в порядок — к единому формату — информацию о коэффициенте сцепления шин шасси с поверхностью полосы. Что сотрудники сочинского аэропорта недостаточно ответственно подходят к выполнению своей работы в части обеспечения безопасности полётов. А также — что далеко не все важные процедуры и инструкции выполняют сами пилоты, и эта проблема носит системный характер, не ограничиваясь даже одной авиакомпанией.
Недостатки, выявленные в ходе расследования:
- Нормативный коэффициент сцепления, определяемый наземными службами аэропортов и выдаваемый органами ОВД [организации воздушного движения] экипажу для расчёта потребной дистанции торможения при выполнении посадок на мокрую ВПП, не соответствует ожидаемой эффективности торможения и требует пересчёта по разработанной для каждого ВС методике.
- Должностными лицами аэродромной службы не проведена проверка состояния ВПП после выпадения сильных ливневых осадков, как того требует п. 7.1. части 4.5 Руководства по аэродрому АО Международный аэропорт Сочи.
- В «Журнале учёта состояния лётного поля» записи в закодированном виде (в коде ИКАО) о степени покрытия ВПП водой не соответствуют измеренным.
- В связи с климатическими особенностями района аэропорта Сочи и их влиянием на работу авиации (круглогодичная грозовая деятельность с выпадением значительного количества осадков, особенно в летний период) необходимо отметить недостаточную эффективность работы группы по безопасности на ВПП в части выявления факторов опасности и реагирования на них, в частности по предотвращению посадок на ВПП, состояние поверхности которых не соответствует требованиям нормативных документов.
- После АП сигнал «Тревога» синоптику АМСГ не поступил, запроса на внеочередное наблюдение за погодой ни от РП, ни от диспетчера Центра управления ресурсами АО Международный аэропорт Сочи не было.
- В авиакомпании имели место случаи несвоевременного ухода на второй круг при срабатывании информации о сдвиге ветра в процессе захода на посадку, что свидетельствует о недостаточной эффективности проводимых мероприятий по повышению безопасности полётов.
- В нарушение требований п. 3.117 ФАП-128 и рекомендаций Приложения 3 «Метеорологическое обеспечение международной аэронавигации» к Конвенции о международной гражданской авиации, а также Руководства по сдвигу ветра на малых высотах (ИКАО Doc 9817 AN/449), при выполнении уходов на второй круг из-за срабатывания сигнализации о сдвиге ветра экипажи [приземлявшихся и уходивших на второй круг ранее самолётов] не передавали информацию о наличии сдвига ветра на посадке. Поскольку данные с борта ВС могут быть единственным источником информации, донесения пилотов о сдвиге ветра играют жизненно важную роль в обеспечении безопасности полётов других воздушных судов.
Проблемы с безопасностью у Utair
МАК считает, что далеко не все пилоты авиакомпании Utair ответственно относятся к предупреждениям о вероятном сдвиге ветра. В изученном двухлетнем промежутке было найдено пять случаев срабатывания сигнала бортовой системы, в том числе в двух они были проигнорированы частично, а в одном — полностью. И именно это приземление завершилось аварией.
В процессе расследования авиационного происшествия комиссией был проведён анализ уходов на второй круг в 2017 – 2018 годах экипажами ПАО Авиакомпания «ЮТэйр», выполнявших полёты на самолётах Boeing 737, из-за срабатывания систем предупреждения о сдвиге ветра.
Установлено, что из 4-х выявленных случаев срабатывания данных предупреждений в 2-х случаях уходы выполнены практически сразу после срабатывания сигнализаций (через 2 – 3 с), 1 уход был выполнен через 18 с после срабатывания сигнализации (рейс UTА 400 26.04.2017, аэропорт Внуково), ещё один уход – через 24 с (рейс UTА 247 04.08.2017, аэропорт Сургут). Данные случаи внесены в информационную систему управления безопасностью полетов (СУБП), проведён анализ действий экипажей.
В то же время, эффективность проведённых мероприятий недостаточна, поскольку рассматриваемое АП – это уже 3-й случай, когда экипажи при срабатывании сигнализации о сдвиге ветра не сразу уходят на второй круг, а продолжают снижение или даже, как в данном случае, выполняют посадку.
Рекомендации
В заключительной части своих выводов специалисты МАК сомневаются в адекватности конструкции ВПП сочинского аэропорта: либо она построена с отклонениями от проекта, либо плох сам проект.
Указывают на то, что полосы уже давно пора оснащать тормозящими покрытиями, которые давно и успешно сохраняют жизни и технику в наиболее опасных аэропортах США.
Подробнее: EMAS успешно предотвратил катастрофу
Наконец, ещё раз указывают на слабость психологического тестирования — и сегодня, и десять лет назад. Обосновать это собственными доказательствами МАК не может (не существует настолько долго), однако, видимо, это «родовая» проблема российской и советской коммерческой авиации:
Попадание профиля личности в диапазон нормы (по количественному критерию) само по себе не является достаточным основанием для заключения об уровне адаптации/дезадаптации. Необходим также качественный анализ профиля с выявлением группы риска, для которой следует предусмотреть дополнительные обследования с привлечением невербальных методик и, при необходимости, соответствующие коррекционные мероприятия. Аналогичные выводы делались психологами и ранее, например, при расследовании катастроф самолетов Ту-154М в 2006 году в районе г. Донецк или B 737-500 в 2008 году в районе аэропорта г. Перми. Соответствующие рекомендации по изменению методик психологического обследования лётного состава в полной мере не выполнены.
Рекомендации авиационным властям России по повышению безопасности полётов:
- Информацию о результатах расследования авиационного происшествия с самолётом Boeing 737-800 VQ-BJI довести до руководителей аэропортов, руководящего, лётного и
инженерно-технического персонала авиакомпаний, персонала органов УВД. На разборах обратить особое внимание на выполнение полётных заданий в строгом соответствии с
требованиями РЛЭ воздушных судов и РПП авиакомпаний. - Рассмотреть целесообразность перехода на новую методологию передачи экипажам ВС информации о фактическом состоянии ВПП на основе опыта исследования TALPA (Takeoff and Landing Performance Assessment) ARC (Aviation Rulemaking Committee) в виде RCAM (Runway Condition Assessment Matrix).
- С учётом выявленного неудовлетворительного состояния ВПП после сильных ливневых осадков провести оценку соответствия проектной документации аэродрома Сочи климатическим нормам в части, касающейся отвода воды водно-дренажной системой, а также оценку соответствия фактической конструкции ВПП утверждённой проектной
документации. Обратить особое внимание на участок, расположенный на удалении от 2230 до 2580 м от входного торца ВПП 06. - Рассмотреть целесообразность определения перечня ВПП, выкатывание за пределы которых несёт существенные риски для безопасности полётов, и установки на них специальных тормозящих покрытий типа EMAS (Engineered Materials Arresting System) или других устройств торможения.
- Рассмотреть целесообразность введения дополнительных (специальных) требований и методик для психологической оценки лётного состава на предмет уровня адаптации/дезадаптации с проведением качественного (а не только количественного) анализа психологического профиля с выявлением группы риска, для которой следует предусмотреть дополнительные обследования с привлечением невербальных методик и, при необходимости, соответствующие коррекционные мероприятия.
