Тысячи лет известно, что одна и та же болезнь протекает по-разному, в зависимости от отношения к ней самого больного. Понять это в принципе несложно, ведь душа и тело у человека неразрывно вместе на всем жизненном пути.
Но всерьез к изучению этого явления приступили лишь в прошлом веке.
Я не претендую на глубокое научное освещение данной темы. Меня, как и всегда, интересует прежде всего прикладное значение знаний, то есть - прямая польза от этой информации для моих доверителей и читателей. Я эту пользу вижу, чувствую и постоянно использую в работе, простите за тавтологию.
А потому - приступаем.
1. Что такое "болеть по-разному"?
Поясню на примерах, так всегда проще.
В заметке "Как убрать невроз за один сеанс" я рассказал про крайне редкий случай в моей практике, когда удалось помочь человеку, практически случайно встреченному. Женщина совершенно искренне была убеждена в весьма тяжелом заболевании и вела себя в соответствии с выдуманным ею же самою диагнозом. Почему она его "выдумала" - это уже второй вопрос. Нас в данном случае больше интересует, почему ненастоящая болезнь по-настоящему мучила человека, пусть и не в соответствии с "диагнозом".
А вот в заметке "Диагноз и человек" - обратная картина, и тоже взятая из реальной жизни. Мой соученик по институту попал на первом курсе под мчащийся автобус на проспекте Мира. Изуродовало всего. Потерян глаз, лицо восстанавливали по фотографиям, таз разбит, все переломано. Он недавно женился, так молодая жена, оценив масштаб бедствия, ушла сразу.
Когда я к нему приехал (посетителей в реанимацию не пускали, то есть, теперь он был вроде как ничего), то с трудом заставил себя на него смотреть. А вот он - и в палате, весь в бинтах, с торчащими изо рта проволоками, - был совершенно непреложно уверен, что вернется в институт, и все у него будет круто.
И он вернулся.
Так почему же все болеют по-разному? Почему одни сильно страдают от несуществующих проблем, другие относительно легко преодолевают действительно серьезные?
Об этом и пойдет речь ниже.
2. Отец термина и... отец выдающегося советского нейропсихолога
Роман Альбертович Лурия (1874-1944 г.г.) - автор самого термина "внутренняя картина болезни", хотя, повторюсь, размышляли на эту тему последние 2000 лет многие мудрецы.
Блестящий врач-терапевт, диагностические способности которого особенно поражали в эпоху отсутствия МРТ и прочих технических средств диагностики. Оставшись без матери в шесть лет, прожил красивую и достойную жизнь, успев все: внести заметный вклад в медицину, в организацию медицины, в медицинское образование и даже поучаствовать врачом в двух войнах (награжден орденом Святой Анны в 1905 г. и орденом Святого Станислава с мечами в 1914 г.).
Советская власть ценила его не меньше. Удивительный факт: при жизни его именем была названа клиника!
Он активно работал в разных областях медицины: оставил потомкам методику лечения эксудативного плеврита, поражений органов ЖКТ при тяжелых инфекциях и другие. Но все же нас прежде всего интересуют его достижения по изучению единства и взаимовлияния биологического и социального при различных заболеваниях. С этой же темой связаны проблемы ятрогении, то есть феномена нанесения вреда больному медицинским вмешательством, часто - просто неосторожным словом врача.
Я прочитал его книгу "Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания", вышедшую в 1935 (!!!) г., и просто поражаюсь современности высказанных в ней подходов. А еще раньше, в 1928 г., вышла другая его книга: "Врач и психогенез некоторых заболеваний внутренних органов".
Эх, если бы у современных врачей было время (и желание) все это читать... Судьбы многих пациентов стали бы гораздо более счастливыми.
Вот такой человек оставил нам для работы термин внутренняя картина болезни (ВКБ).
Забавно, что его иногда приписывают другому человеку с той же фамилией - А.Р. Лурия. Да, у гениального отца родился гениальный (и гораздо более известный мировой науке) сын - Александр Романович Лурия. Выдающийся нейропсихолог. А на самом деле - создатель этой науки в СССР. Причем на таком уровне, что его достижениями до сих пор пользуется весь мир. Но о нем, конечно, будет отдельный рассказ.
3. Интересное совпадение по времени
Я не изучал специально эту проблему, но именно в середине 20-х годов прошлого века взошла звезда выдающегося российского психолога Льва Семеновича Выготского и его школы. А главным последователем Выготского был... правильно, А.Р. Лурия, сын терапевта Р.А.Лурия. Таким образом, не исключено, что именно домашнее обсуждение волнующих тем двумя врачами натолкнуло старшего Лурию на вышеназванные исследования .
Ведь если рассмотреть социальную ситуацию развития (по Выготскому) в условиях болезни, то можно предсказать, как при этом проявит себя та или иная личность, помогут ли ее особенности скорейшему исцелению, либо, наоборот, утяжелят заболевание. А если можно это предсказать, то, зная механизмы влияния на личность, можно и облегчить течение заболевания. Последнее - уже достойная и совершенно практическая задача медицины.
4. Так что же такое - ВКБ?
Если строго по авторскому смыслу: "совокупность представлений человека о своем заболевании, результат творческой активности, которую проделывает пациент на пути осознания своей болезни". Другими словами, ВКБ - это "целостный образ своего заболевания, возникший у больного".
(Здесь и далее пишу по своим конспектам из лекций в РГСУ; фотографии оттуда же).
Ясно, что при таком подходе остается место для участия врача и/или психолога в изменении представления человека о своем заболевании и себе. И, главное, остается место для участия самого больного (не люблю это слово!) в деле полезного для лечения изменения этой самой ВКБ!
Вот где кроются мощные ресурсы для улучшения исходов болезней!
Итак, на социальную ситуацию развития ВКБ влияют четыре основных фактора:
- преморбидные (предшествующие болезни) особенности психики больного;
- психологические последствия влияния биологической вредности;
- основные социальные последствия болезни;
- изменение внутренней позиции человека к совокупности обстоятельств
5. Уровни ВКБ, типы реакций на болезнь и характер взаимодействия с врачом. Это всем читать не обязательно:)
Принято рассматривать четыре уровня: чувственный (комплексное ощущение болезни); эмоциональный; интеллектуальный (включающий знание о болезни и ее оценка: например, сказал врач, что у пациента расширена аорта, и он тут же стал ее "ощущать") и мотивационный.
Типов реакций на болезнь тоже четыре: болевая реакция, эмоциональная, интеллектуальная и волевая.
И, наконец, вследствие всего этого возникают разнохарактерные взаимоотношения с врачом:
- содружественная реакция;
- спокойная реакция;
- реакция неосознания (иногда полезна при плохом прогнозе);
- следовая реакция (недоверчивость, конфликтность);
- паническая реакция;
- разрушительная реакция (игнорирование лечения, неосторожное поведение).
На самом деле, внимание к изложенному в этом пункте и понимание особенностей как раз и "создает" ВКБ, а, соответственно, утяжеляет или облегчает течение болезни.
6. Связь ВКБ и ятрогении
И это, как я отметил выше, тоже исследовал неугомонный Лурия-старший. Еще тогда, когда слово ятрогения писалось немного иначе - иатрогения. Тоже проблемка из непростых.
Скажу лишь, что неосторожное слово врача может навредить не меньше, чем неудачное движение его скальпеля. Я дам ссылку на свою заметку по этой теме. Плюс сходу проинформирую, что по современным оценкам, каждый четвёртый на поликлиническом приеме у кардиолога не нуждается в приеме у кардиолога. А нуждается в помощи психолога. И здесь, как правило, - прямой отсыл к обоим рассматриваемым терминам: и к внутренней картине болезни, и к ятрогении.
7. "Автор, так зачем нам все это знать?"
Наверняка кто-нибудь, дочитавший все-таки до этого места, задастся вопросом: а зачем, мол, нам все это знать? Да затем, что мы - люди. И, соответственно, болеем. А иногда - тяжело болеем.
И написана эта заметка с одной-единственной целью, раздваивающейся, правда на две подцели:
- не чувствовать себя больным, когда соматически здоровы;
- полегче болеть и/или побыстрее выздоравливать, когда действительно соматически больны.
Вот, пожалуй, и все преимущества от подобных знаний.
Но ведь не лишние преимущества, правда?
На сегодня все.
Рекомендуемые заметки с нашего канала, кроме уже выделенных гиперссылкой:
1. "Когда слова калечат. Ятрогения - психотерапия наоборот"
2. "Зачем клиническому психологу блог в Дзене. Пять причин "за"
3. "День в психосоматическом отделении"
Вопросы по тел./вотсап +7 985 9992364
И, конечно, как всегда, любые замечания, споры, дискуссии и собственные мнения приветствуются. Чем больше лайков и активности читателей, тем большее количество новых людей будет привлечено к этим материалам. Давайте вместе менять вредные стереотипы о психических заболеваниях и людях, ими страдающих.
