Закрепляю вторым материалом нашу новую рубрику – истории из кабинета.
Повторюсь, что это будут описания, - если говорить медицинским языком, - клинических случаев. На самом деле, конечно, не всегда клинических, поскольку большинство моих доверителей психически здоровы, а приходят к психологу, потому что испытывают сильный психологический дискомфорт.
Поэтому в нашей рубрике будут рассказы не только про серьезные психические расстройства, но и про неврозы, семейные проблемы, сложности в детско-родительских отношениях. В общем, обо всем, что может сделать жизнь подростка или взрослого человека неприятной.
Как правило, проблемы эти обратимы, их можно устранить. Однако без профессиональной помощи это бывает очень трудно сделать.
Итак, история из кабинета – 2.
На прием пришел молодой человек, 22 лет, высокий, подтянутый, спортивный. Не спортсмен, но человек, осознанно следящий за своим здоровьем и внешним видом.
В прошлом году закончил столичный вуз по специальности маркетолог, на работу устроился менеджером в торговую компанию. Работа ему нравилась, и даже начала давать приличное количество денег.
Парень всегда тяготел к бизнесу, так что решение было осознанным.
Девушкам он был симпатичен, легко находил себе подругу, относился к ней серьезно, всякий раз подсознательно «прицеливаясь» на последующий брак.
И... уже третий раз расставался через год тесного общения, причем, очень болезненно.
Это я узнал не из его рассказа.
Здесь нужно сказать, что юноша, назовем его Игорем, был сыном моих давних друзей, что всегда является дополнительной сложностью – вести хорошо знакомого доверителя. Хотя и дополнительные возможности тоже открываются. Игорь еще не переступил порог кабинета, а у меня уже были соображения по особенностям его личности и поведения.
Впрочем, многое открылось только сейчас, при личном откровенном общении.
Вообще, я не очень люблю вести детей друзей и знакомых, потому что...
В общем, понятно, почему. Например, мне дважды пришлось столкнуться с манифестацией шизотипического расстройства. Родители на тебя смотрят с надеждой, а ты – не волшебник.
Но ведь и не откажешь.
Отец Игоря, когда попросил о помощи, сказал, что дальше просто невозможно.
Жить вместе крайне тяжело, а купить сыну отдельную квартиру пока не в состоянии, лишь недавно расплатились с ипотекой за их большую, трехкомнатную, в старом кирпичном сталинском доме.
- Иосиф, сделай что-нибудь, - вздохнув, сказал он. – Совсем невмоготу, - он показал жест, проведя ладонью по горлу.
Это было для меня неожиданно.
Я наблюдал, пусть и не специально, мальчишку последних лет 15. Да, видел некоторые его особенности. Но не настолько уж большие особенности, чтоб с ним, подросшим и умным, невозможно было жить любящим родителям.
А то, что в семье – любовь, у меня не было никаких сомнений.
Папа – инженер, востребованный на работе, и отдающий ей все время, даже дома. Мама – властная, но добрая женщина, по профессии – школьный психолог, тоже весьма увлеченный работой человек.
Есть еще старший брат-погодок, тоже недавно закончивший образование, и сейчас на всех парах спешивший к созданию собственной семьи. Веселый улыбчивый парень. Вот с ним у родителей никогда не было проблем.
Мама, кстати, тоже со мной разговаривала, еще до папы. Сетовала на проблемы с младшим, но сама же предположила, что ему будет неловко со мной работать - из-за того, что наши семьи хорошо знакомы.
А еще с горечью сказала, что, будучи сама психологом по профессии, младшего сына как-то упустила.
Я попытался ее успокоить, потому что, по моим наблюдениям, ничего особо опасного пока не происходило.
А она в ответ... заплакала.
Я тогда решил присмотреться к ситуации поближе, однако, отец парня (назовем его Павел Степанович) позвонил буквально через два дня после разговора с мамой и попросил о встрече. На которой и объяснил ситуацию характерным жестом ладони по горлу.
И вот Игорь сидит напротив меня.
Высокий, подтянутый, улыбающийся.
Если не иметь многолетней психологической практики – прямо счастливый молодой человек с рекламного плаката. А если иметь – видны трясущиеся губы, бегающие глаза и чуть ли не желание сдержать слезы. Странновато для счастливого молодого человека. Да и вообще необычно для мужчины.
Но только не в моем кабинете...
Я привычно объясняю ему про конфиденциальность всего сказанного, он согласно кивает.
(Кстати, чтобы не было ненужных мыслей: в тексте оставлена абсолютно точная суть происходящего, с точки зрения клинического психолога, но практически невозможна деанонимизация доверителя. Мало того, что я могу менять пол, возраст, образование, семейное положение и другие параметры человека, так еще и компоную рассказ из нескольких однотипных историй. Да-да, именно так: все люди разные, а истории бывают настолько однотипные, калькированные, что только диву даешься).
Обычно первому разговору предшествует сбор анамнеза. Меня интересуют перенесенные заболевания, хронические заболевания, травмы (особенно, сотрясения мозга), родовые травмы, если они были; результаты клинических анализов. Я не врач, но подобные сведения весьма помогают и в моей профессии.
Например, щитовидная железа при некорректной работе может «выдать» признаки как тяжелой депрессии, так и ненормально повышенной активности и даже агрессивности.
Кроме того, расспрашиваю доверителей о детстве, ранних и нынешних проблемах в семье, в школе, в вузе, на работе.
- Вы же сами знаете, - улыбается он. – У нас теплая семья. Работа тоже хорошая.
Игорь вроде успокоился, губы уже не дрожат, перестал думать о том, что тревожило. А в остальном и в самом деле вроде как было неплохо.
Ну, значит, немножко можно прощупать ситуацию поглубже.
- А почему все-таки с Таней расстался? – осторожно спрашиваю я. – Со стороны вы прямо замечательной парой смотрелись?
Провокация удалась на двести процентов. Даже я этого не ожидал.
Он замолчал, заморгал растерянно и... отчаянно разрыдался!
- Все плохо, понимаете, дядя Йося, вся жизнь моя насмарку, – чуть успокоившись, быстро шепчет он, - никто меня не понимает! Никто! Жить не хочу!
- Может быть, все-таки ТАК жить не хочешь, а не вообще жить не хочешь? – осторожно успокаиваю его и перевожу внимание на центральную проблему.
- Да, - соглашается он. – Так, как сейчас, жить точно не хочу. По мосту в институт ходил (над железнодорожными путями – прим. И.А.) – все время мысль: один прыжок, и больше не мучиться.
- Но ведь прыгать-то совсем не хочется, - говорю я.
- Не хочется, - соглашается он и замолкает, вытирая лицо салфеткой (они всегда на столе, и используются в моей практике довольно часто – прим.И.Г.).
– Давай по этой теме до конца определимся, – предлагаю я. – Жизнь-то твоя, сама по себе, неплоха. Но в ней есть что-то, крайне неприятное. И идея с прыжком – это просто как вариант избавления от крайне неприятного, так?
- Так, - опять соглашается он. И просит:
- Только маме об этом не рассказывайте.
- Не сомневайся, мы же договорились.
Я и в самом деле без разрешения доверителя ничего не сообщу маме. Есть нюансы при информации о готовящихся или совершенных тяжких преступлениях, но мне, к счастью, подобные ситуации не встречались.
А в моей голове потихоньку пазл складывается.
Дело не в какой-то особой гениальности, когда понимаешь суть вещей через 20 минут разговора. Просто я знал парня и его семью очень давно, и маленькие разрозненные детали начали всплывать в памяти, объединяясь в одну стройную картину.
... Вот мы попали в сильный ливень.
Старший брат пошутил, что мы все утонем. Мы засмеялись. А маленький Игорь сильно разрыдался и не мог успокоиться, даже когда ливень утих.
... А вот ему классе в седьмом пригрозили двойкой в четверти по географии. Не такой уж сложный предмет, если взяться. Он и взялся. Но при встрече с учительницей не смог рассказать ей даже то, что точно выучил. Да еще и заикаться начал при волнении. Мне тогда пришлось вмешиваться.
... Еще был случай, когда чудаки прогнозировали всеобщий трындец по календарю майя. Все посмеялись, а с Игорем, по просьбе родителей, снова пришлось общаться мне.
... Или когда ковид начался.
Помните картинки по телевизору, как рядами идущие в спецодежде китайцы поливали дезраствором улицы? И мне было не по себе. Но не более.
А вот Игорь закрылся в своей комнате, и не выходил. И лет ему было уже не так мало. Он уже в вузе учился. Мама позвонила мне, я пришел, и час рассказывал ему, что лично для него и для его относительно молодых родителей ничего особо страшного в ковиде нет.
Игорь всегда мне доверял, постепенно успокоился.
Кстати, я не единожды говорил родителям, что тревожность младшего избыточна, (если не патологична), и с ней бы надо побороться. Но каждый раз, как спадала острота момента, - пропадала, как им казалось, и необходимость в каких-то действиях. Да и мне все же ужасы в его особенностях не виделись.
Так что, получается, я тоже не досмотрел.
Итак, болезненная тревожность Игоря для меня тайной не была. А вот ее сила и ее последствия, не выносимые из внутреннего мира семьи, оказались неожиданными.
Мама мне говорила, что с Игорем стало вообще невозможно что-либо обсуждать. Две-три фразы – и начиналась бурная ссора.
Настолько бурная, что со старшим, довольно спокойным человеком, уже дважды случились драки.
Второй исход подобных «переговоров» - Игорь запирался в своей комнате, ложился в кровать и мог не выходить часами, а то и днями.
Работу не пропускал, хотя опоздания уже были.
Вытаскивать его из комнаты родные опасались, чтобы не нарваться на «первое» продолжение ссоры.
После второй драки Игоря с братом, произошедшей, по сути, из-за пустяка, отец и позвонил мне.
...А мы продолжаем беседу с Игорем, теперь уже с учетом моих мысленных рассуждений.
- Похоже, тебе очень страшно жить, Игорь, – говорю я в лоб.
И снова реакция со слезами.
Вода, салфетка, и наконец, тихий ответ:
- Да, очень.
И начинается наш разговор, который (в том числе, и по моей вине) опоздал лет на 10, а то и на 15 (с осознанными детьми удается работать по этой теме буквально лет с семи. Конечно, с учетом их когнитивных способностей на момент работы).
Мы беседуем о тревоге, как необходимом для выживания человека чувстве. И об ее обратной стороне, когда она избыточна.
Мы рисуем на листах бумаги строение мозга. Рассуждаем о функциях амигдалы, различных ядер гипоталамуса, островковой коры, поясной коры и, конечно, коры префронтальной. Мы говорим о «модели мира», «живущей» в нашей теменной ассоциативной коре. Мы говорим о симпатической и парасимпатической системах и их взаимодействии.
Очень серьезно и не жалея времени обсуждаем роль нейромедиаторов в регулировании наших эмоций, прежде всего – серотонина и гамма-аминомасляной кислоты.
Рассуждаем о невротическом «усилении» врожденно завышенного тревожного «механизма».
Понятное дело, что все перечисленное я рассказываю не на одном занятии, а на нескольких (точнее – на протяжении абсолютно всего курса), постепенно углубляя понимание Игорем того, что его проблемы – не только (и не столько) результат ситуаций, в которые он попадает. А, прежде всего, это врожденные проблемы его психики, которые могут быть и полезными – ведь люди, вовсе не знающие страха, долго не живут.
А могут быть крайне вредными, отравляя человеку все существование.
И – самое главное: только от нас зависит, как увеличить их полезное влияние и уменьшить вредное.
Да, мы занимались довольно долго, гораздо больше обычных 10 занятий.
Но еще на первом провели мой любимый тест HADS. И по тревожности получили «выдающийся» результат в 19 баллов из 21 возможных (при норме до семи)! По депрессии остановились на приемлемых девяти баллах, при норме тоже до семи. Думаю, там вообще нет депрессии, парень всегда был активен. Просто он ужасно устал от жизни, в которой страшно буквально всё вокруг.
Почему я не замечал этого раньше?
Ну, все же я в гости к ним не каждый день ходил. И не каждую неделю. И не в каждый приход видел Игоря. А, главное, не леченное тревожное расстройство имеет свойство потихоньку, незаметно для внешнего наблюдателя, разрастаться, «подкармливаясь» внешними неприятными стимулами.
Именно поэтому он не мог ужиться с девчонками, с которыми искренне собирался вступить в серьезные отношения, по типу своих родителей-однолюбов. Ведь любая ссора, - а они неизбежны в длительных отношениях, - вела к совершенно неадекватным переживаниям с его стороны. А потом – к совершенно неадекватным действиям. И, соответственно – к новым переживаниям. Опять-таки, исключительно со знаком «минус».
Это похоже на собирание грозовой тучи. Сначала облачка, потом тучки, а потом такая тучища образуется, которая обязательно разрядится громом и молнией, дай только ей ядра инициации.
И еще одна аналогия.
Такая неверная работа психики, тяжелая для ее обладателя, меняет ее (психику) в худшую сторону.
Аффективная проблема – вспышка – невротический конфликт – усугубление аффективной проблемы.
Далее по кругу.
Называется – положительная обратная связь, это я изучал, еще когда был инженером-математиком))).
Итак, я перечислил основные «обременения», усиливающие сложность терапии в случае Игоря. Признаюсь, после более глубокого изучения состояния его психики, у меня было большое искушение привлечь к лечению толкового психиатра. Толковый, в моем понимании – это очень умный, образованный, эмпатийный, и – главное – осторожный. Уж очень это обоюдоострое оружие – психотропные препараты.
Психолог фармакологические препараты не использует, даже клинический. Но толковый, грамотный психиатр никогда не погнушается обсудить эти вопросы с толковым грамотным психологом. Конечно, оставляя за собой итоговое решение.
Так вот, я бы, с учетом патопсихологической диагностики, видел бы пользу от «серотонинэргических» антидепрессантов с успокаивающим эффектом. А, поскольку они срабатывают не сразу, подумал бы о так называемом «бензодиазепиновом мостике». Дело в том, что агонисты гамма-аминомасляной кислоты, связывающиеся с бензодиазепиновыми рецепторами, работают быстро и эффективно. Но... вызывают сильное привыкание, а потому нежелательны в долгом применении. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина гораздо менее опасны в этом смысле, но, как я уже сказал, «включаются» медленно. Вот и используют временный – на две-три недели – «бензодиазепиновый мостик».
Насчет нейролептиков.
Нет «плохих» и «хороших» лекарств. Есть ситуации, в которых предпочтительно применение тех или иных средств.
В случае Игоря, после первых длительных бесед, наблюдения и патопсихологической диагностики (клинические интервью, тесты Бека, анализ по СМИЛ, тесты на суицидальную опасность), я пришел к выводу, что можно обойтись без нейролептиков. Что касается антидепрессантов и транквилизаторов, я бы считал это полезным.
Хотя, еще раз повторю, решение о психофармакологической терапии принимает только дипломированный и сертифицированный доктор.
Однако мы предполагаем, а жизнь (Всевышний?) располагает...
И Игорь, и его родители были, во-первых, категорически против приема ЛЮБЫХ психотропов, а, во-вторых, против визита к ЛЮБОМУ психиатру.
Я считаю подобный подход в корне неверным. Тем не менее, у нас принудительной психотерапии не предусмотрено. Да и принудительное лечение психических расстройств возможно только по решению суда, когда больной представляет выраженную опасность для окружающих или самого себя.
Короче, работаем в тех условиях, которые есть.
Мы и работали.
Базовая программа описана здесь: Гольман И.А. Клинико-психологическая методика интегративной психотерапии при тревожных, тревожно-депрессивных и невротических расстройствах//Человеческий капитал. - 2022. - №4 (160). С.189-214. Более продвинутый вариант опубликован в книге: Гольман, Иосиф Как улучшить свое психологическое самочувствие в тревожные времена?/ Иосиф Гольман. – Москва: Яуза-каталог; Дримбук, 2023. – 144 с. – (Невроз в большом городе).
Программа интегративная, то есть, включает в себя различные методики и подходы: когнитивно-поведенческой терапии, специальных диет, элементы телесно-ориентированной терапии, тибетских практик и, конечно, - очень важно! - подходы гуманистической психологии. Мне вообще не важно, откуда что взято, лишь бы эти методики работали и дополняли друг друга.
Программа базовая, но, как постоянно напоминаю, все люди разные, а потому и программа для каждого конкретного случая становится очень индивидуальной.
Очередной замер по HADS сделали с Игорем после 10-го занятия. Получили 11 баллов по шкале тревожности и 6 – по депрессии. 11 – тоже не мало, напоминаю, что норма – до 7 баллов.
Однако, это не сравнить с «намеренными» первоначально 19-ю баллами.
«По жизни» это выглядело следующим образом: практически прекратились пугающие, непонятные для родителей и тяжкие для Игоря «выплески». Он повеселел, накинулся на новую работу, делая там явные успехи.
Из заметного – помирился со своей девушкой, Таней. С братом отношения, не став пока братскими, перестали быть враждебными.
Павел Степанович, отец Игоря, на радостях обнял меня и сказал, что теперь жизнь уж точно наладится. Мама также дважды звонила с благодарностью.
По словам самого Игоря, ему стало «несравнимо легче и приятнее жить». Он был полон энтузиазма и обещал ни в коем случае не бросать обретенные практики и навыки.
Я, конечно, тоже был очень рад этим изменениям.
Но, к сожалению, вынужден был постоянно сбивать градус оптимизма.
Потому что и 11 баллов по HADS – вовсе не норма.
А, главное, всё развитие событий в жизни Игоря свидетельствует о том, что тяжелое состояние, в которое он постепенно пришел, было вовсе не случайным. Так работает его психика, его мозг и биохимия его мозга.
А, значит, нужно быть настороже, нужно ни на день не прекращать наши упражнения и методики.
Хватит ли у него терпения и выдержки на это? И не повлияют ли на него некомпенсируемо какие-то внешние неблагоприятные обстоятельства?
Про десятки моих доверителей, прочно вышедших из опасной зоны, у меня таких опасений нет.
Но только не в этом случае.
В общем, если честно, я и сейчас был бы не против аккуратного и деликатного вмешательства психиатра, чтобы сделать ремиссию более надежной и длительной. А, может, и так все обойдется. Увеличение возраста в данном случае будет играть в нашу пользу.
Посмотрим.
Человеческая психика настолько сложна и неисчерпаема, что какие-либо гарантии может выдать только Всевышний. Но в наших силах – делать все, что от нас зависит. Да и опция психофармакологической помощи тоже смотрится серьезным запасным ресурсом.
Так что можно обоснованно надеяться на счастливое продолжение даже в таких непростых случаях.
На сегодня - все.
В оформлении заметки использована работа Игоря Сапункова "Заснеженный дом" из коллекции галереи "Арт-Гнездо".
Ниже я поставил ранее опубликованные материалы, в которых речь идет о детях и родителях:
1. "Как правильно воспитывать детей? Мнение многодетного психолога"
2. "Детей растили одинаково, а выросли они разными"
3. "Педагогическая запущенность или психическое нездоровье?"
4. "Тестируем агрессивность наших детей. Ну и свою заодно проверим"
Вопросы к автору по тел./вотсап +7 9032605593
