Ультразвуковая диагностика. Доктор Иогансен

1587 подписчиков

Тиреотоксикоз

7 сентября7 сен

44 мин

Оглавление

Тиреотоксикоз (синдром тиреотоксикоза, гипертиреоз)
Заболевания и состояния, сопровождающиеся тиретоксикозом
Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб, болезнь Базедова)

Тиреотоксикоз (синдром тиреотоксикоза, гипертиреоз)

Тиреотоксикоз – синдром, связанный с повышенным содержанием тиреоидных гормонов в крови, что встречается при различных заболеваниях или экзогенном избыточном поступлении тироидных гормонов.

Обычно термины «тиреотоксикоз» и «гипертиреоз» используют как синонимы.

Однако термин “гипертиреоз” правомерен в тех случаях, когда высокое содержание тиреоидных гормонов в крови является следствием повышенной их секреции при повышении функции ЩЖ.

Термин “тиреотоксикоз” применим к патологическому состоянию, связанному с избытком содержания тиреоидных гормонов в крови без учета генеза их повышения, в т.ч. к медикаментозному тиреотоксикозу, который не связан с повышением функции ЩЖ.

Заболевания и состояния, сопровождающиеся тиретоксикозом

Гипертиреоз, обусловленный гиперфункцией щитовидной железы:

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб, болезнь Базедова, болезнь Перри) – наиболее часто (до 80-95%);
Узловой/многоузловой токсический зоб;
Токсическая аденома щитовидной железы (болезнь Пламмера);
Тиреотоксикоз при избыточном потреблении йода (йод-индуцированный и амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз, феномен йод-Базедов);
ТТГ-обусловленный гипертиреоз:
ТТГ-секретирующая аденома гипофиза (тиреотропинома);
Синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам).
Трофобластический тиреотоксикоз (при трофобластических опухолях (пузырный занос и хориокарцинома), секретирующих хорионический гонадотропин);
Тиреотоксикоз при беременности, связанный с секрецией хорионического гонадотропина.

Гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:

Т4,Т3-секретирующая тератома яичника (яичниковая струма, struma ovarii);
Метастазы рака ЩЖ, продуцирующего тиреоидные гормоны.

Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией тиреоидных гормонов:

Медикаментозный гипертиреоз (передозировка препаратов тиреоидных гормонов);
Тиреотоксикоз при острых и хронических тиреоидитах, связанный с пассивным поступлением тиреоидных гормонов в кровь при деструкции щитовидной железы;
Тиреотоксикоз вследствие повышенной чувствительности тканей к тиреоидным гормонам.

Распространённость тиреотоксикоза составляет 20-30 случаев на 100 000 населения (1,2-1,6%), явного тиреотоксикоза - 0,5–0,6% и субклинического - 0,7–1,0%. Среди женщин тиреотоксикоз встречается в 10 раз, чем у мужчин. Частота явного тиреотоксикоза составляет 0,4 на 1000 женщин и 0,1 на 1000 мужчин, но возрастная заболеваемость значительно различается. Среди пожилых людей частота тиреотоксикоза составляет 0,4-2,0%. Пик возрастной заболеваемости гипертиреозом, вызванным узловым/многоузловым токсическим зобом и токсической аденомой ЩЖ, составляет >80 лет. Гипертиреоз редко встречается в детском возрасте (0,02% детей или 1 из 5000) и чаще всего вызывается болезнью Грейвса и чаще в возрасте от 11 до 15 лет с преобладанием девочек. Распространен положительный семейный анамнез.

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб, болезнь Базедова)

Болезнь Грейвса (БГ) – аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки стимулирующих антител к рецептору тиреоторопного гормона (АТ-рТТГ) и обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой с развитием синдрома тиреотоксикоза. БГ является самой частой (до 80-95%) причиной тиреотоксикоза и развивается у лиц с наследственной предрасположенностью. Провоцирующие факторы: стресс, психические травмы (до 80%), возрастная перестройка эндокринной системы, инфекционно-воспалительные заболевания (17%) и др. Впервые заболевание было описано в 1825 г. Калебом Перри, в 1835 г. - Робертом Грейвсом, а в 1840 г. - Карлом фон Базедовым. Распространенность БГ составляет 1-1,5% в популяции, в 8-10 раз чаще у женщин; заболеваемость БГ составляет от 5-6 случаев до 20-50 на 100 000 населения в год; заболеваемость БГ среди женщин составляет 3 случая на 1000 женщин в год. Самая высокая частота БГ приходится на возраст 20-49 лет, со вторичным пиком в возрасте 60-69 лет. Заболеваемость БГ детей и подростков составляет 4,6/100 000 в год, в 3,4 раза выше у девочек.

Патогенез болезни Грейвса

В результате нарушения иммунологической толерантности, аутореактивные лимфоциты (CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты, В-лимфоциты) при участии адгезивных молекул (ICAM-1, 1САМ-2, Е-селектин, VCAM-1, LFA-1, LFA-3, CD44) инфильтрируют паренхиму ЩЖ, где распознают ряд антигенов. В дальнейшем цитокины и сигнальные молекулы инициируют антигенспецифическую стимуляцию В-лимфоцитов, в результате чего начинается продукция специфических иммуноглобулинов против различных компонентов тиреоцитов. В патогенезе ДТЗ основное значение придается образованию тиреостимулирующих аутоантител к фрагменту рецептора ТТГ (АТ-рТТГ, TSHR-Ab), который находится на мембране тиреоцитов. В результате взаимодействия с антителом АТ-рТТГ приходит в активное состояние, запуская каскад синтеза тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз) и, кроме того, стимулируя гипертрофию тиреоцитов (увеличение ЩЖ).Сенсибилизированные к антигенам ЩЖ Т-лимфоциты инфильтрируют и вызывают иммунное воспаление в ряде других структур, таких как ретробульбарная клетчатка (эндокринная офтальмопатия), клетчатка передней поверхности голени (претибиальная микседема).

Болезнь Грейвса при УЗИ

Щитовидная железа увеличена с округлыми долями, иногда увеличена значительно.
Паренхима гипоэхогенная с короткими волокнистыми перегородками.
Структура диффузно неоднородная.
При ЦДК/ЭДК васкуляризация ЩЖ повышена («тиреоидный пожар», «ад (пекло) щитовидной железы»).
При спектральной допплерографии повышение скоростных характеристик - пиковая систолическая скорость (PSV) нижней щитовидной артерии (ITA) с пороговым значением 65 см/с, в основном более 150 см/с.
После терапии радиоактивным йодом (RIT) щитовидная железа уменьшается в размерах, наблюдается повышение эхогенности; эхоструктура становится грубой, диффузно неоднородной; васкуляризация снижается.

Узловой/многоузловой токсический зоб

Узловой/многоузловой токсический зоб (тиреотоксикоз с узловым/многоузловым зобом, TMNG) – заболевание с увеличением щитовидной железы, проявляющееся узловыми образованиями этого органа с повышенной секрецией тиреоидных гормонов и развитием синдрома тиреотоксикоза вследствие автономного, независимого от тиреотропного гормона (ТТГ), функционирования узловых образований. Среди причин тиреотоксикоза составляет от 1-6% в регионах с избыточным потреблением йода до 25-44% в регионах с дефицитом йода. Заболевание развивается в возрасте 50-60 лет, чаще у женщин. Тиреотоксикоз у пациентов с узловым/многоузловым зобом возникает вследствие развития функциональной автономии фолликулярных клеток образований ЩЖ («горячих узлов»), независимой от тиреотропного гормона. Может развиваться на фоне узлового/многоузлового эутироидного зоба, что может провоцироваться повышенным потреблением йода с лекарственными веществами (в т.ч. амиодарона, который содержит 37% йода) или с пищей (в т.ч. при повышенном потреблении йодированной соли).

Кроме функционально активных узловых образований ЩЖ повышенная секреция тиреоидных гормонов также может происходить за счет оставшейся гиперплазированной ткани щитовидной железы (смешанный диффузно-узловой или базедофицированный зоб). При сцитиграфии ЩЖ могут выявляться как "горячие", так и "холодные" узлы, поэтому определяют 3 формы многоузлового токсического зоба:

Многоузловой зоб с гиперфункционирующими узлами и нефункционирующей экстранодулярной паренхимой (60-80% случаев).
Многоузловой зоб с нефункционирующими узлами и гиперфункционирующей экстранодулярной паренхимой (10-20%).
Многоузловой зоб с одновременно гиперфункционирующими узлами и гиперфункционирующей экстранодулярной паренхимой (3-5%).

При УЗИ наблюдается увеличенная ЩЖ за счет узловых образований или за счет как узловых образований, так и гиперплазированной экстранодулярной паренхимы в случае диффузно-узлового зоба. В ЩЖ выявляются округлые образования различного размера, эхогенности и эхоструктуры с ровными четкими контурами. В случае «горячих узлов» наблюдается усиление в них интра- и перинодулярного кровотока в режиме ЦДК/ЭДК; в «холодных узлах» кровоток нормальный. При диффузно-узловом токсическом зобе наблюдается гиперплазия экстранодулярной паренхимы ЩЖ с её повышенной васкуляризацией в режиме ЦДК/ЭДК. При УЗИ оценить функциональную активность узлового многоузлового зоба невозможно, но можно заподозрить повышение функции по усиленному кровотоку в узловых образованиях и/или эксаранодулярной паренхиме ЩЖ. При радиоизотопной сцинтиграфии щитовидной железы наблюдается повышенное накопление радиофармпрепарата в «горячих узлах» и/или экстранодулярной паренхиме ЩЖ.

Тиреотоксическая аденома щитовидной железы (болезнь Пламмера)

Тиреотоксическая аденома (солитарная токсическая аденома, STA) - заболевание, связанное с гормоноактивной функционально автономной фолликулярной аденомой этого органа с повышенной секрецией тиреоидных гормонов и гипертиреозом без увеличения щитовидной железы. Впервые описана американским врачом Генри Стенли Пламмером в 1913 году. Среди причин тиреотоксикоза составляет до 5-6%. Заболевание в 3-5 раз чаще встречается у женщин в любом возрасте (с небольшим превалированием возраста 40-60 лет), особенно при дефиците йода. Изредка токсическая аденома встречается у детей и подростков. Особенность функциональной активности тиреотоксической аденомы в том, что она избыточно секретирует тироидные гормоны автономно, независимо от секреции ТТГ. Способность тиреотоксических аденом ЩЖ к повышенной автономной функциональной активности связана с мутацией рецептора к ТТГ.

При УЗИ наблюдается картина, характерная для фолликулярной аденомы - в щитовидной железе обычно имеется округлое изоэхогенное образование однородной структуры с ровным четким контуром различного размера (чаще около 2-3 см) с ободком halo и повышенной интранодулярной и перинодулярной васкуляризацией в режиме ЦДК/ЭДК. При УЗИ оценить функциональную активность фолликулярной аденомы невозможно, но можно заподозрить повышение функции по усиленному кровотоку в ней. При радиоизотопной сцинтиграфии щитовидной железы наблюдается повышенное накопление радиофармпрепарата в определяемом новообразовании («горячий узел»). Фолликулярную аденому (как токсическую, так и нетоксическую) необходимо дифференцировать от фолликулярной аденокарциномы, для чего обычно требуется хирургическое лечение, поскольку тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) опухоли не позволяет достоверно исключить злокачественность.

Клинические проявления тиреотоксикоза

Жалобы: мышечная слабость, раздражительность, беспокойство (99%), плаксивость, нарушение сна, гипертермия (89%), потливость, плохая переносимость повышенной температуры окружающей среды, тремор (97%), сердцебиение, иногда боли в области сердца колющего или сжимающего характера, быстрое похудание при повышенном аппетите (85%), неустойчивый стул, диарея, нарушение менструального цикла.

Щитовидная железа: увеличена при болезни Грейвса и узловом/многоузловом зобе.

Нервная система и психика: тиреотоксическая энцефалопатия: раздражительность, беспокойство, лабильность настроения, чувство внутреннего напряжения, неспособность сосредоточиться, расстройства сна, иногда депрессия; гиперрефлексия, тремор конечностей и всего тела; повышение температуры тела за счет влияния тиреоидных гормонов на центр терморегуляции.

Сердечно-сосудистая система: повышение потребности тканей в кислороде, тахикардия (пульс даже в период ночного сна более 80 в минуту - 100%); повышение систолического и снижение диастолического артериального давления (увеличение пульсового давления); мерцательная аритмия или трепетание предсердий; нередко развивается кардиомегалия, сердечная недостаточностс с высоким сердечным выбросом (тиреотоксическое сердце).

Опорно-двигательная система: усиление катаболизма приводит к слабости и атрофии мышц (тиреотоксическая миопатия); мышечная слабость (связана с гипокалиемией, уменьшением запасов АТФ в тканях, а также с прямым катаболическим действием тиреоидных гормонов); в редких случаях встречается периодический паралич (тиреотоксическая миоплегия); катаболическое воздействие на костную ткань: резорбция костной ткани, гиперкальциурия, гиперкальциемия и остеопения; акропатия - отечность мягких тканей и подлежащих костных тканей в виде субпериостальных образований в области кистей фаланги пальцев, кости запястья.

Желудочно-кишечная система: гипоацидный гастрит, повышение аппетита (связано с нарушением секреции желудочного сока), хотя для пожилых характерно снижение аппетита; усиление перистальтики и частый стул (2-3 раза в день), но понос бывает редко; прогрессивное похудание (связано с повышением катаболизма и усилением перистальтики; могут быть нарушения функцональные и структурные нарушения печени (связаны с прямым воздействием тиреоидных гормонов); уменьшение запасов гликогена и развитие жировой дистрофии печени; нарушение холестеринсинтезирующей функции печени и гипохолестеринемия.

Репродуктивная система: У женщин наблюдается снижение фертильности, олиго- и аменорея; у мужчин подавляется сперматогенез, иногда снижается либидо и потенция, иногда отмечается гинекомастия; увеличивается концентрация глобулина, связывающего половые гормоны с повышением общего содержания тестостерона и эстрадиола.

Обмен веществ: Избыток тиреоидных гормонов вызывает усиление катаболизма, ускорение окислительных процессов и повышение основного обмена; катаболизм белков мышц сопровождается резкой мышечной слабостью; снижается масса тела больного, быстро расходуются источники энергии; уменьшается содержание гликогена и жира в печени; происходит усиление теплопродукции и теплоотдачи за счет потоотделения, что приводит к легкой полидипсии; многие плохо переносят тепло; при инсулинозависимом сахарном диабете возрастает потребность в инсулине.

Кожа, волосы и ногти: Кожа влажная (что связано с перераспределением кровотока и повышенным потоотделением), теплая и бархатистая; сосуды кожи расширены; ладони потные, горячие; нарушения пигментного обмена (витилиго или гиперпигментация, связанная с недостаточностью коры надпочечников из-за ускоренного метаболизма глюкокортикоидов); уменьшение подкожной жировой клетчатки; волосы истончаются и выпадают; ногти тонкие, исчерченные и легко отделяются от ногтевого ложа; изредка (не более 4%) могут быть локальные слизистые отеки (дермопатия), преимущественно на передней поверхности голеней (претибиальная микседема) - кожа при этом утолщена, с выступающими волосяными фолликулами, гиперпигментирована, напоминает апельсиновую корку.

Классификация тиреотоксикоза по клиническим проявлениям

Субклинический тиреотоксикоз – при отсутствии клинических проявлений и снижении уровня ТТГ при нормальных значениях тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Субклинический тиреотоксикоз ассоциирован с повышенным риском смертности от ИБС, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, переломов и повышенной смертности у пациентов с уровнем ТТГ в сыворотке крови <0,1 мкМЕ/л.
Клинический (манифестный, явный) тиреотоксикоз – при наличии симптомов заболевания и типичных лабораторных изменений: снижения ТТГ в сочетании с повышенным уровнем тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Иногда у пожилых наблюдается повышение только общего T3, тогда как общий T4 остается нормальным (трийодтирониновый тиреотоксикоз).
Осложненный тиреотоксикоз – характеризуется развитием тиреотоксического сердца (фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность), тромбоэмболических осложнений, тиреогенной надпочечниковой недостаточности, нарушений функции печени и токсического гепатита, дистрофических изменений паренхиматозных органов, изменений психики и психоза, кахексии и др.

Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести

Тиреотоксикоз 1 степени (легкий тиреотоксикоз) сопровождается нерезко выраженной симптоматикой, умеренным похуданием, пульс не более 100 уд./минуту; основной обмен не превышает +30%; признаков нарушения функции других органов и систем нет.
Тиреотоксикоз 2 степени (тиреотоксикоз средней тяжести) проявляется отчетливо выраженной симптоматикой, выраженным похуданием (5-10 кг в месяц), кратковременными нарушениями сердечного ритма, тахикардией 100-120 уд./минуту снижением уровня холестерина в крови, желудочно-кишечными расстройствами, симптомами недостаточности коры надпочечников (гипотензия, гиперпигментация кожи); основной обмен от +30 до 60%.
Тиреотоксикоз 3 степени (тяжелый тиреотоксикоз) характеризуется выраженным похуданием вплоть до кахексии, тахикардией свыше 120 в минуту, стойкими нарушениями сердечного ритма вплоть до фибрилляции предсердий, сердечной недостаточностью, поражением печени; основной обмен превышает +60%.

Претибиальная микседема

Претибиальная микседема (ПМ, аутоиммунная дермопатия) - самостоятельное аутоиммунное заболевание, не связанное с тиреотоксикозом. ПМ может быть самостоятельным заболеванием, но может сочетаться с болезнью Грейвса (не более 4% больных), с аутоиммунной офтальмопатией или с аутоиммунным тиреоидитом (с эутиреозом или гипотиреозом). При ПМ поражается кожа передней поверхности голени, она становится отечной, утолщенной, с выступающими волосяными фолликулами, пурпурно-красного цвета и напоминает кожу апельсина. Такие же поражения встречаются на коже тыльной поверхности и пальцах кисти. Поражение часто сопровождается значительной эритемой и зудом. Гистологически в периферическом слое кожи обнаруживаются отек, повышенная инфильтрация мукополисахаридами и избыточное количество муцина, которое расщепляет пучки коллагена на отдельные коллагеновые волокна.

Тиреотоксический криз

При средней тяжести и тяжелом тиреотоксикозе у 0,7-7% больных развивается тиреотоксический криз, связанный с резким повышением секреции тиреоидных гормонов, усилением относительной надпочечниковой недостаточности, гиперактивностью высших отделов нервной системы, гипоталамо-гипофизарной и симпатико-адреналовой систем, а также повышением активности калликреин-кининовой системы. Смертность от тиреотоксического криза составляет 10%. Провоцирующие факторы: нерегулярный прием тиреостатических препаратов; стресс, психическая травма; манипуляции со щитовидной железой (операция, грубая пальпация); прием больших количеств йода у лиц, проживающих в условиях йодной недостаточности; интеркуррентные инфекции; беременность, роды; радиойодтерапия. Тиреотоксический криз почти исключительно встречается у женщин с болезнью Грейвса, чаще в теплое время года (лето) и в 70% случаев развивается остро. Клиника тиреотоксического криза сопровождается резким нарушением функции ЦНС, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, а также печени и почек.

Клиническая картина тиреотоксического криза. Преобладают симптомы острой надпочечниковой недостаточности – адинамия, миопатия, гипотензия, рвота, диарея. Вначале отмечается возбуждение, затем нарастает адинамия, происходит потеря сознания. Лицо с выражением ужаса, резко гиперемированное; глаза широко открыты, редкое мигание. Повышается температура тела до 40º и выше, наблюдается профузное потоотделение. Кожа горячая, гиперемирована, влажная от профузного пота. Наблюдаются одышка, боли в области сердца, выраженная тахикардия, нарушения сердечного ритма, дегидратация и падение артериального давления, острая сердечная недостаточность вплоть до отека легких. Часто гепатомегалия, особенно при сердечно-сосудистой недостаточности. Могут быть боли в животе, тошнота, рвота, диарея, иногда желтуха. Увеличивается минутный объем и происходит перераспределение крови от внутренних органов на периферию, что может приводить к нарушению функции печени и почек. Пульсовое давление и оксигенация венозной крови увеличиваются. Развитие полиорганной недостаточности.

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП, аутоиммунная офтальмопатия, офтальмопатия Грейвса, тиреоидная офтальмопатия, тиреотропный (тиреотоксический, эндокринный, отечный, злокачественный, нейродистрофический) экзофтальм) наблюдается у 15-18% больных тиреотоксикозом и связана с лимфоцитарной инфильтрацией всех образований глазницы и ретроорбитальным отеком. Ранее считалась проявлением тиреотоксикоза, сейчас рассматривается в основном как самостоятельное хроническое аутоиммунное заболевание мягких тканей орбиты со вторичным вовлечением глаза (аутоиммунная офтальмопатия), часто сочетающееся с болезнью Грейвса и связанное с образованием специфических аутоантител, вызывающих иммуномедиаторное воспаление экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки. Однако ряд «глазных» симптомов (блеск глаз, гиперпигментация век, редкое мигание) связаны с тиреотоксикозом и устраняются после его компенсации.

Офтальмопатия может быть изолированным заболеванием (5-10%), может сочетаться с болезнью Грейвса (частота до 80% и более) и с аутоиммунным тиреоидитом (частота 5-10%). В настоящее время ЭОП рассматривается многими авторами как генетически детерминированное аутоиммунное заболевание, хотя роль наследственных факторов в патогенезе ЭОП выяснена не окончательно. В то же время существует тесная связь ЭОП с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ. ЭОП выявляется не только при диффузном токсическом зобе (ДТЗ), но и при аутоиммунном тиреоидите, первичном гипотиреозе, после операций на ЩЖ, на фоне тиреостатической терапии, а также у лиц, не страдающих какой-либо тиреоидной патологией (эутиреоидная болезнь Грейвса – ЭОП, возникшая на фоне эутиреоза и отсутствии ДТЗ в анамнезе). ЭОП чаще развивается на фоне гипертиреоза (78%), эутиреоза (15%) и гипотиреоза (7%).

В большинстве случаев ЭОП имеет легкое течение и склонна к самопроизвольной ремиссии, но примерно в 2-5% имеет тяжелое течение, угрожающее зрению. У 15-20% пациентов с легким течением ЭОП наблюдается прогрессирование заболевания до более тяжелой степени. Частота ЭОП в популяции составляет 2%. Женщины болеют ЭОП в 2-5 раз чаще, чем мужчины. Тяжелые формы ЭОП чаще встречаются у мужчин старше 60 лет. Заболеваемость ЭОП составляет 16 случаев на 100 000 населения в год для женщин и 2,9 случая на 100 000 в год для мужчин. ЭОП может возникать в любом возрасте с двумя пиками в возрасте 40-45 лет и 60-65 лет. Факторы риска: тяжелый тиреотоксикоз, большой размер ЩЖ (>50 см куб.), анатомически узкая орбита, высокий титр антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ) и к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО), курение, дисфункция ЩЖ и лечение радиоактивным йодом, вирусная (ретровирусы) и бактериальная (Yersinia enttrocolica) инфекция, стрессы и др.

Патогенез эндокринной офтальмопатии. Предполагается, что вследствие спонтанной мутации Т-лимфоциты начинают взаимодействовать с рецепторами мембран клеток глазных мышц и вызывают в них специфические изменения. Аутоиммунная реакция Т-лимфоцитов и клеток-мишеней сопровождается высвобождением цитокинов (интерлейкина, фактора некроза опухолей, γ-интерферона, трансформирующего фактора роста b, фактора роста тромбоцитов, инсулиноподобного фактора роста 1), которые индуцируют пролиферацию фибробластов, образование коллагена и выработку гликозаминогликанов. Последние, в свою очередь, способствуют связыванию воды, развитию отека и увеличению объема ретробульбарной клетчатки. Отек и инфильтрация тканей орбиты со временем сменяются фиброзированием, в результате чего экзофтальм становится необратимым.

Виды эндокринной офтальмопатии (Бровкина А.Ф., 1983)

Тиреотоксический экзофтальм (псевдоэкзофтальм) - всегда сопровождается избытком тиреоидных гормонов, ткани орбиты обычно не поражены, зрение не ухудшается, но возникает синдром сухого глаза. Состояние улучшается после специального лечения и нормализации работы щитовидной железы.

Отёчный экзофтальм - самая распространённая форма эндокринной офтальмопатии (62,74%). В зависимости от локализации выделяют три варианта:

Липогенный (1,1%) - поражена преимущественно жировая клетчатка глазницы;
Миогенный (4,6%) - патологический процесс в основном протекает в глазодвигательных мышцах;
Смешанный (94,3%) - одинаково страдают глазодвигательные мышцы и жировая клетчатка.

Эндокринная миопатия - может развиться самостоятельно или стать исходом отёчной формы. Чаще возникает при пониженном или нормальном уровне тиреоидных гормонов, чаще у мужчин. Обычно поражены оба глаза, болезнь протекает достаточно быстро: уже через 3–4 месяца от начала заболевания развивается фиброз.

Также ЭОП классифицируют по фазам течения:

Динамическая – активно протекающий воспалительный процесс, возможно, с неполной регрессией симптомов длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет.
Статическая (фиброзная) – рубцевание, глазные симптомы значимо не изменяются.

Клинические проявления офтальмопатии

Глазные симптомы ЭОП

Экзофтальм - главный симптом офтальмопатии, который может быть двухсторонним, асимметричныи и односторонним (5-10%). При одностороннем экзофтальме необходимо исключить опухоль, эхинококк ретроорбитальной области.
Симптом Грефе (Graefe) - при взгляде вниз между верхним веком и радужкой виден участок склеры.
Симптом Дальримпля (Dalrymple) - широко раскрытые глазные щели вследствие ретракции век, «удивленный или испуганный взгляд».
Симптом Кохера (Kocher) - при взгляде вверх виден участок склеры между нижним веком и радужкой.
Симптом Штельвага (Stelwag) - редкие и неполные мигательные движения с ретракцией верхнего века, «пристальный, изумленный взгляд».
Симптом Еллинека (Jellinek) - гиперпигментация век.
Симптом Гифферда-Энроса (Gifferd - Enroth) - отек век.
Симптом Мебиуса (Mebius) - нарушение конвергенции глазных яблок.
Симптом Краусса (Krauss) - повышенный блеск глаз.
Симптом Роденбаха (Rodenbach) - тремор век при неплотно закрытых глазах.
Симптом Жоффруа (Joffroy) - отсутствие морщин на лбу при взгляде вверх.

Синдром «сухого глаза», конъюнктивит, кератит - жалобы на резь в глазах, светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела в глазу и др.

Отек и фиброз глазодвигательных мышц могут приводить к ограничению подвижности глазного яблока, офтальмоплегии, диплопии и косоглазию.

Из-за несмыкания век роговица может высыхать с развитием кератопатии, кератита и даже изъязвления и перфорации роговицы.

Выраженный экзофтальм может приводить к вывиху/подвывиху глаза.

При выраженном отеке конъюнктивы (хемоз) может возникнуть её некроз.

Изредка (не более 1-1,5% случаев) повышение ретробульбарного давления может приводить к сдавлению зрительного нерва, что наряду с кератитом может приводить к слепоте (оптическая нейропатия и/или кератопатия).

ЭОП разделяют на 3 степени компенсации: компенсация, субкоспенсация, декомпенсация.

Обследование при эндокринной офтальмопатии

Оценка жалоб и данных анамнеза (длительность офтальмопатии, течение заболевания и т.д.).
Физикальное обследование (пристальный взгляд пациента, светобоязнь, слезотечение, инъекцированность конъюнктивы, отек век, тремор закрытых век и т.д.).
Офтальмологическое обследование (определение остроты зрения, глазного давления, объема движений глаз и степени диплопии, экзофтальмометрия, компьютерная периметрияя (уточненные поля зрения), биомикроскопия (оценка состояния переднего отрезка глаза, офтальмоскопия (осмотр глазного дна) и др.).
Лабораторное исследования (ТТГ, свободного Т3 и свободного Т4, а также антител к рецептору ТТГ для определения дисфункции щитовидной железы).
Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) орбит в двух проекциях с денситометрией мягких тканей позволяют визуализировать все структуры орбиты, оценить характер воспалительного процесса, определить размеры глазодвигательных мышц и плотность орбитальной клетчатки, а также наличие очагов фиброза.
При выраженных формах ЭОП (отечный экзофтальм в стадии инфильтрации) ретробульбарное пространство увеличивается на 50% и более, прямые глазодвигательные мышцы утолщаются до 7-7,5 мм (в норме 4-4,5 мм), для стадии фиброза характерно увеличение плотности мышц.
Кроме того, эти методы исследования позволяют исключить причины экзофтальма, компрессию зрительного нерва, достоверно оценить состояние орбит в сомнительных случаях, эффективность терапии в динамике.
УЗИ щитовидной железы.
Сцинтиграфия щитовидной железы (по показаниям).

УЗИ орбиты при экзофтальме выявляет увеличение протяженности ретробульбарного пространства, утолщение глазодвигательных мышц, увеличение их акустической плотности и др. УЗИ позволяет визуализировать только 2/3 орбиты, в то время как её вершина остается «немой» зоной.

УЗ-признаки ЭОП:

Протяженность ретробульбарного пространства увеличивается до 20-25 мм (в норме – до 13-15 мм).
Утолщение экстраокулярных мышц может достигать 7 мм и более (в норме – до 4 мм).
Периневральное пространство расширяется до 7-7,5 мм и более (в норме – до 4 мм).
Толщина зрительного нерва увеличивается до 6, мм и более (в норме – 3-4 мм).
При развитии фиброза мягких тканей орбиты ширина ретробульбарной зоны сокращается, толщина глазодвигательных мышц сохраняется, но становится неравномерной.

По УЗ-картине при ЭОП выделяют 3 стадии:

1 стадия (инфильтративная) характеризуется гиперэхогенностью ретробульбаных тканей, составляющих гомогенную массу с утолщением экстраокулярных мышц, местами сливающихся с отечной клетчаткой; периневральное пространство незначительно расширено.
2 стадия (переход в фиброз) – появление на месте гомогенной инфильтрации неправильной формы щелей, плотно связанных с теноновой капсулой; ретробульбарные ткани неравномерно уплотнены с гипоэхогенными участками; периневральное пространство значительно расширено.
3 стадия (фиброз) – появление неоднородной гипоэхогенной зоны в инфильтрированной ретробульбарной клетчатке, плотно спаянной с экстраокулярными мышцами; периневральное пространство резко расширено; глубина орбиты укорачивается до 23 мм; экстраокулярные мышцы начинают атрофироваться и уменьшаются в объеме.

Виды экзофтальма

Односторонний экзофтальм - может быть признаком опухоли, инфекции или эхинококка глазницы.
Двусторонний экзофтальм - наиболее частый признак болезни Грейвса с аутоиммунной офтальмопатией.
Стационарный экзофтальм - состояние, при котором протрузия глаз постоянна.
Интермиттирующий экзофтальм - состояние, когда глаза периодически выдвигаются из глазницы; может быть связан со специфическими заболеваниями, такими как орбитальный миозит.
Пульсирующий экзофтальм - редкое состояние, при котором глаза выдвигаются в такт артериальному пульсу; обычно связано с артерио-венозными мальформациями или сосудистыми опухолями в области глазницы.

Количественная оценка экзофтальма

Для количественной оценки экзофтальма чаще используют экзофтальмометр Гертеля (Ernst Hertel (1870-1943) - немецкий офтальмолог). Экзофтальмометр Гертеля состоит из двух скользящих калиброванных стержней, которые прикладываются к боковым стенкам глазницы, и зеркала, с нанесенной на его линейкой, которое отражает переднюю поверхность глаза. Измеряется расстояние в миллиметрах между передней поверхностью глаза и стенкой глазницы. Норма у взрослых составляет примерно от 12 до 22 миллиметров, в среднем 18 мм. Для детей и подростков установлены следующие усредненные нормы экзофтальмометрии: до 4 лет - 13,2 мм; от 5 до 8 лет - 14,4 мм; от 9 до 12 лет - 15,2 мм; от 13 до 17 лет - 16,2 мм.

Выделяют следующие степени экзофтальма:

1 степень (легкий экзофтальм) – протрузия увеличена на 3-4 мм.
2 степень (умеренный экзофтальм) – протрузия увеличена на 5-7 мм.
3 степень (выраженный экзофтальм) – протрузия увеличена на 8 мм и более.

Стоит отметить, что важнее, чем абсолютное значение, является симметрия между обоими глазами. Разница в выстоянии между двумя глазными яблоками равная 2 мм и более считается клинически значимой и может указывать на патологию.

Оценка клинической активности ЭОП (CAS, Clinical activity score)

Шкала CAS (Mourits M.P., 1989) оценивает активность ЭОП (активность воспалителения) по 7 основным и 3 дополнительным параметрам, за каждый из которых дает по одному баллу для каждой орбиты отдельно:

Спонтанная ретробульбарная боль;
Боль при взгляде верх или вниз;
Покраснение век;
Воспаление и покраснение конъюнктивы (инъекция);
Отек век;
Отёк конъюнктивы (хемоз);.
Покраснение и отек полулунной складки и слезного мясца.

ЭОП считается неактивной при 1-2 баллах, активной - при 3 и более баллах (CAS ≥3/7).

Дополнительные признаки оценивают прогрессирование ЭОП при динамическом наблюдении (повторный осмотр через 2-3 месяца):

Увеличение экзофтальма более чем на 2 мм за последние 2-3 месяца.
Уменьшение подвижности глаза ≥ 8 градусов в любом направлении взгляда за последние 2-3 месяца.
Снижение остроты зрения ≥ 0,1 и более за последние 2-3 месяца.

После повторного осмотра ЭОП считается неактивной при наличии 1-3 баллах, активной - при 4 и более баллах (CAS ≥4/10).

Классификация эндокринной офтальмопатии (Баранов В.Г., 1971)

Выделяется три степени тяжести эндокринной офтальмопатии:

1 степень (легкая форма) - наблюдается небольшой экзофтальм, припухлость век, периодически возникающее непостоянное ощущение "песка" в глазах, иногда слезотечение; конъюнктива интактна, функция глазодвигательных мышц не нарушена.
2 степень (средней тяжести) - имеется умеренный экзофтальм с нерезкими изменениями со стороны конъюнктивы и легким либо умеренным нарушением функции экстраокулярных мышц; беспокоит ощущение «песка» в глазах ("песка"), слезотечение, светобоязнь, нестойкая диплопия.
3 степень (тяжелая форма) - имеется резко выраженный экзофтальм, нарушение смыкания век, изъязвление роговицы, стойкая диплопия, резко выраженные нарушения функции глазодвигательных мышц, признаки атрофии зрительных нервов.

Классификация эндокринной офтальмопатии NOSPECS

Для оценки тяжести течения ЭОП в 1969 г. предложена S. Werner и модифицирована в 1997 г. классификация NOSPECS (No symptoms or signs, Only signs, Soft tissue symptoms and signs, Proptosis, Extraocular muscle involvement, Corneal involvement and Sight loss due to optic neuropathy), в которой тяжесть процесса определяется по степени функциональных и косметических дефектов.

Согласно классификации NOSPECS, тяжелыми формами ЭОП являются: класс 2, степень с; класс 3, степень b или с; класс 4, степень b или с; класс 5, все степени; класс 6, степень а. Класс 6, степени b и с рассматриваются как очень тяжелые формы ЭОП.

Классификация Европейской группы по изучению орбитопатии Грейвса (European Group on Graves’ orbitopathy, EUGOGO, 2008)

Тяжелая ЭОП, угрожающая потерей зрения или тяжелая - с оптической нейропатией и/или повреждением роговицы, спонтанным вывихом/подвывихом глаза; требует экстренного лечения.
Средней (умеренной) степени тяжести ЭОП - нет угрозы потери зрения из-за повреждения роговицы. Пациенты с умеренной ЭОП имеют 1 или более из следующих признаков: латентная стадия оптической нейропатии, ретракция века ≥ 2 мм, умереннные изменения мягких тканей орбиты, экзофтальм ≥ 3 мм выше нормы , непостоянная или постоянная диплопия. При существенном ухудшении качества жизни показано иммунносупрессивное (при активной ЭОП) или хирургическое лечение (при неактивной ЭОП).
Легкая ЭОП - случаи с незначительным снижением качества жизни, имеющие 1 или более из следующих признаков: ретракция века <2 мм, незначительные изменения мягких тканей орбиты, экзофтальм <3 мм, транзиторная диплопия или отсутствие диплопии, поражение роговицы с положительным эффектом при лечении глазными мазями. При легкой ЭОП иммунносупрессивное и хирургической лечение не показано.

Диагностика тиреотоксикоза

При подозрении на тиреотоксикоз обследование включает два этапа: подтверждение тиреотоксикоза (оценку функции щитовидной железы) и выяснение его причины. Для установления диагноза тиреотоксикоза достаточно определить уровень тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (свT4) и свободного трийодтиронина (свТ3) в крови. При манифестном тиреотоксикозе повышены общий T4 и свободный T4, а также общий T3 и свободный T3; уровень ТТГ сильно снижен (<0,1 мкМЕ/мл), либо ТТГ не определяется. Иногда у пожилых наблюдается повышение только общего T3, тогда как общий T4 остается нормальным; такие состояния называют трийодтирониновым (Т3) тиреотоксикозом, который встречается в 5 % случаев ДТЗ и в 50 % - при тиреотоксических аденомах. При субклиническом тиреотоксикозе при низком уровне ТТГ, уровень свТ4 и свТ3 в сыворотке крови в пределах нормы. Нормальный или повышенный уровень ТТГ на фоне высоких показателей свТ4 может указывать на тиреотоксикоз, вызванный избытком ТТГ при ТТГ-продуцирующей аденоме гипофиза, либо на избирательную резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам.

Норма ТТГ зависит от возраста пациента, генетических особенностей, состояния здоровья и др. Наиболее высокий уровень ТТГ наблюдается ночью (с 2:00 до 4:00), минимальный - с 17:00 до 18:00. Единица измерения ТТГ - микромеждународная единица на миллилитр. Референсные значения ТТГ у взрослых в среднем составляют от 0,4-0,5 мкМЕ/мл до 4,2-5 мкМЕ/мл.

Норма общего Т4 зависит от возраста, состояния здоровья и др. Единица измерения оТ4 - наномоль на литр. Референсные значения свТ4 у взрослых - 66,0-181,0 нмоль/л. Норма свТ4 зависит от возраста, наличия беременности, приема оральных контрацептивов и др. Наибольший уровень свТ4 фиксируют в период с 8:00 до 12:00, наименьший - с 20:00 до 03:00. Уровень свТ4 в осенне-зимний период ниже, чем летом. Единица измерения - пикомоль на литр. Референсные значения свТ4 у взрослых в среднем 10,8-22,0 пмоль/л.

Норма общего Т3 зависит от возраста, состояния здоровья и др. Норма свТ3 зависит от возраста и др. Единица измерения свТ3 - пикомоль на литр. Референсные значения свТ3 у взрослых - 1,2-3,1 пмоль/л.

Установление причины тиреотоксикоза

Аутоантитела к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ) выявляются примерно у 99-100% больных аутоиммунным тиреотоксикозом при диффузном токсическом зобе. Стимулирующие АТ-рТТГ - маркеры диффузного токсического зоба, определяются методом ИФА.

Антитела к тиреоглобулину (ТГ) и тиреопероксидазе (ТПО) выявляются у 40-60% больных аутоиммунным тиреотоксикозом при диффузном токсическом зобе и примерно у 80-90% пациентов с аутоиммунным тиреоидитом. При воспалительных и деструктивных процессах в ЩЖ неаутоиммунной природы антитела могут присутствовать, но в невысоких значениях. Рутинное определение уровня антител к ТПО и ТГ для диагностики ДТЗ не рекомендуется. Определение антител к ТПО и ТГ проводится только для дифференциальной диагностики аутоиммунного и не аутоиммунного тиреотоксикоза.

Прочие методы исследования при тиреотоксикозе

Ультразвуковое исследование ЩЖ: При аутоиммунном тиреотоксикозе эхогенность ЩЖ равномерно снижена, эхоструктура обычно однородная, кровоток значительно усилен. При узловом/многоузловом зобе выявляются узловые образования в ЩЖ с усиленным кровотоком.

При офтальмопатии рекомендуется УЗИ орбиты с цветовым допплеровским картированием (ЦДК).

Сцинтиграфия ЩЖ: Используется изотоп технеция - 99mТс-пертехнетат и 99Tc-технетрил, изотопы йода 123I, реже 131I. При диффузном токсическом зобе отмечается равномерное распределение изотопа. При функциональной автономии изотоп накапливает активно функционирующее образование с подавлением функции нормальной тиреоидной ткани. Функциональная автономия может носить диффузный характер при диссеминации автономно функционирующих участков ЩЖ. По накоплению и распределению изотопа можно судить о наличии эктопированной тиреоидной ткани.

Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) ЩЖ, рентгенологическое исследование с контрастированием барием пищевода помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающим тканям, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода.

Пункционная биопсия и цитологическое исследование проводятся при наличии узловых образований ЩЖ.

Офтальмологические методы исследования (определение остроты зрения, глазного давления, объема движений глаз и степени диплопии, экзофтамометрия, компьютерная периметрияя (уточненные поля зрения), биомикроскопия (оценка состояния переднего отрезка глаза, офтальмоскопия (осмотр глазного дна) и др.) - при офтальмопатии.

Лечение тиреотоксикоза

Медикаментозное лечение

Антитиреоидные средства - производные имидазола (тиамазол, мерказолил, карбимазол, метимазол, тирозол) и тиоурацила (пропилтиоурацил, метилтиоурацил, пропицил) - подавляют синтез тиреоидных гормонов, благодаря ингибированию тиреоидной пероксидазы. Кроме того, пропилтиоурацил нарушает конверсию Т4 в Т3.

Бета-адреноблокаторы - устраняют тахикардию, потливость, тремор и тревожность

Йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества (натриевая соль иоподовой кислоты и иопановая кислота) - блокируют периферическое превращение T4 в T3.

Йодиды (калия йодид, натрия йодид) используют в основном для подготовки больных к операциям на щитовидной железе, так как йод вызывает уплотнение железы и уменьшает ее кровоснабжение. При тиреотоксическом кризе назначают натрия йодид в/в.

Препараты лития (карбонат лития) - снижают стимулирующее действие ТТГ и тиреостимулирующих антител, уменьшая высвобождение гормонов из ЩЖ, снижают скорость метаболизма тироидных гормонов.

Глюкокортикоиды в больших дозах подавляют секрецию тиреоидных гормонов и периферическое превращение T4 в T3.

Лечение радиоактивным йодом (радиойодтерапия, РЙТ)

Показания: рецидив тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12-18 месяцев); рецидив тиреотоксикоза после операции; диффузный токсический зоб с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью; многоузловой токсический зоб; невозможность приема тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствии условий для консервативного лечения и наблюдения за больным. Абсолютные противопоказания: беременность, лактация, молодой возраст. Рекомендуется проведение теста на беременность у пациенток репродуктивного возраста за 48 часов до проведения РЙТ с целью исключения беременности. Рекомендуется отложить зачатие как минимум на 6 месяцев после РЙТ как у мужчин, так и у женщин. Проведение РЙТ подразумевает обязательную госпитализацию в специализированное отделение. До проведения РЙТ необходимо достигнуть эутиреоидного состояния. Радиоактивный йод (изотоп I-131) вводится в организм в виде желатиновых капсул и накапливается в клетках щитовидной железы, подвергает бета- и гамма- излучению всю железу, уничтожая её клетки. Если тиреотоксикоз сохраняется в течение 6 месяцев после РЙТ рекомендуется повторное проведения РЙТ.

Хирургическое лечение тиреотоксикоза

Варианты: тиреоидэктомия, субтотальная резекция ЩЖ или гемитиреоидэктомия при расположении функционально активного токсического очагового образования в одной из долей ЩЖ.

Перед операцией необходимо достигнуть эутиреоидного состояния.

Тактика лечения при диффузном токсическом зобе

При ДТЗ вначале проводится медикаментозное лечение (тиреостатики, β-блокаторы и др.).

Радиойодтерапия проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12-18 месяцев), невозможности приема тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствии условий для консервативного лечения и наблюдения за больным.

Оперативное лечение (тиреоидэктомия) показано при загрудинном расположении зоба, диффузных и узловых формах зоба с компрессионным синдромом, отказе пациента от радиойодтерапии. Перед проведением тиреоидэктомии необходимо достижение эутиреоидного состояния с помощью тиреостатиков.

Если достижение эутиреоза невозможно (аллергия на антитиреоидные препараты, агранулоцитоз) и существует необходимость в срочном проведении тиреоидэктомии, необходимо назначение плазмафереза или йодида калия в предоперационном периоде в сочетании с β-блокаторами.

Тактика лечения при узловом/многоузловом токсическом зобе

Пациентам с узловым/многоузловым токсическим зобом (УТЗ/МТЗ) показана радиойодтерапия (РЙТ) или тиреоидэктомия (гемитиреоидэктомия при локализации токсической аденомы в одной из долей) после подготовки тиреостатиками.

Длительное лечение тиреостатиками целесообразно лишь в случаях невозможности выполнить радикальное лечение (престарелый возраст, наличие тяжелой сопутствующей патологии).

Пациенты с УТЗ/МТЗ, которые находятся в группе повышенного риска развития осложнений за счет усугубления тиреотоксикоза, включая пожилых лиц и пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или тяжелым тиреотоксикозом, должны получать терапию β-блокаторами перед терапией 131I и до того момента, пока не будет достигнут эутиреоз.

Для лечения УТЗ/МТЗ применяют более высокие дозы (350-450 Гр), поскольку 131I поглощается только автономными участками и частота развития гипотиреоза значительно ниже, чем при РЙТ ДТЗ.

При сохранении тиреотоксикоза в течение 6 месяцев после РЙТ, рекомендовано повторное лечение.

Перед проведением тиреоидэктомии необходимо достижение эутиреоидного состояния.

Тактика лечения при субклиническом тиреотоксикозе

Лечение субклинического тиреотоксикоза рекомендуется при стойком снижении уровня ТТГ <0,1 мкМЕ/л у пациентов 65 лет и старше, у женщин в постменопаузе, которые не принимают эстрогены, а также у пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска, заболеваниями сердца, остеопорозом, чтобы потенциально избежать этих серьезных нежелательных явлений и риска прогрессирования до явного гипертиреоза.

Лечение также может быть рассмотрено у пациентов старше 65 лет с уровнем ТТГ составляет 0,1-0,39 мкМЕ/л из-за риска развития фибрилляции предсердий, а также может быть целесообразным у более молодых (<65 лет) пациентов с ТТГ <0,1 мкМЕ/л из-за риска прогрессирования, особенно при наличии факторов риска или сопутствующей патологии.

Если необходимо лечение субклинического тиреотоксикоза, оно должно быть основано на этиологии нарушения функции ЩЖ и придерживаться тех же принципов, которые приняты для лечения манифестного тиреотоксикоза при этих заболеваниях.

Тактика лечения тиреотоксикоза при беременности

Планирование беременности следует отложить пока эутиреоз не будет достигнут и подтвержден дважды в течение 2 месяцев.

Беременность должна быть отсрочена на 6 месяцев после РЙТ.

Методом выбора лечения тиреотоксикоза во время беременности являются антитиреоидные препараты.

Целью приема антитиреоидных веществ является смягчение симптомов тиреотоксикоза у матери без развития гипотиреоза у плода.

Это достигается путем подбора таких доз тиреостатика, которые позволяют сохранить умеренно повышенный уровень свТ4, не добиваясь нормализации ТТГ.

Антитиреоидные препараты назначают в минимально возможных дозах.

Препаратом выбора в I триместре является пропилтиоурацил (ПТУ), а во II и III – тиамазол, что связано с тем, что прием тиамазола в единичных случаях может быть ассоциирован с врожденными аномалиями, развивающимися в I триместре.

При недоступности и непереносимости ПТУ может быть назначен тиамазол.

В случае тяжелого течения тиреотоксикоза и необходимости приема высоких доз антитиреоидных препаратов, а также непереносимости тиреостатика (аллергические реакции или выраженная лейкопения) или отказа беременной принимать тиреостатики, показано оперативное лечение, которое можно проводить во II триместре.

Тактика лечения при эндокринной офтальмопатии

Тактика лечения зависит от активности и тяжести ЭОП и наличия сопутствующей патологии.

Активное заболевание требует противовоспалительной, иммуносупрессивной, симптоматической и местной кератопротекторной терапии, а функциональные и косметические дефекты - хирургического лечения.

Противовоспалительная и ммуносупрессивная терапия включает в первую очередь глюкокортикоиды, а в ряде случаев иммуносупрессоры (циклоспорин, азатиоприн и др.).

Таргетная терапия: у пациентов с активной ЭОП средней или тяжелой степени в ряде случаев применяют препараты моноклональных антител (Тепротумумаб (Tepezza), Ритуксимаб, Инфликсимаб, Адалимумаб и Тоцилизумаб), которые связывается с инсулиноподобному фактору роста (рИФР-1) и ингибирует его, ослабляя передачу сигнала с комплекса рИФР-1/рТТГ (рТТГ - рецептор к тиреотропному гормону), а потому снижается продукция провоспалительных цитокинов, гиалуроновой кислоты, уменьшаются адипогенез и образование миофибробластов, что приводит к значительному уменьшению экзофтальма, снижению активности заболевания, уменьшению диплопии и улучшению качества жизни пациентов с эндокринной офтальмопатией.

Консервативное лечение ЭОП возможно только на стадии отека; при стероидорезистентных формах ЭОП проводится плазмаферез или гемосорбция; на стадии фиброза показано оперативное лечение.

Хирургическое лечение ЭОП включает: декомпрессию орбиты при выраженном и/или одностороннем остаточном экзофтальме (для уменьшения степени экзофтальма), операции на экстраокулярных мышцах (при вторичном косоглазии – для увеличения объема движений глаза и коррекции положения глаза в орбите), операции на леваторе (при ретракции верхнего века) и блефаропластику.

При наличии тиреотоксикоза проводится соответствующая медикаментозная терапия (антитереоидные средства, β-блокаторы и др.), радиойодтерапия или хирургическое лечение.

Пациентам с тяжелой степенью ЭОП и угрозой потери зрения проведение РЙТ противопоказано.

При ЭОП с аутоиммунным тиреоидитом и гипотиреозом назначаются препараты Левотироксина натрия.

Всем пациентам рекомендуется отказаться от курения, необходима коррекция дисфункции щитовидной железы, местная кератопротекторная терапия препаратами искусственной слезы и мазями, ношение призматических очков при диплопии, темных очков при светобоязни.

Легкая ЭОП часто заканчивается спонтанной регрессией, поэтому при удовлетворительном качестве жизни показана выжидательно-наблюдательная тактика и симптоматическая терапия, поскольку риск развития побочных эффектов иммуносупрессивной и радиационной терапии превосходит возможную пользу. Легкая ЭОП прогрессирует примерно в 15% случаев.

При ЭОП средней тяжести проводится иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды перорально или парентерально; иммуносупрессоры (Циклоспорин, Азатиоприн и др.)). Рекомендуется проведение лучевой терапии (конформная дистанционная лучевая терапия или дистанционная гамма-терапия) на область орбит пациентам с активной ЭОП при наличии признаков отека мягких тканей орбиты, определяемых при компьютерной томографии орбит.

При тяжелой ЭОП с оптической офтальмопатией проводится системное лечение глюкокортикоидами (пульс-терапия), хирургическое лечение (декомпрессия орбиты) или их комбинация. При повреждении роговицы, угрожающем потерей зрения, показано частое использование глазных мазей, увлажнителей, применение других мер для заживления роговицы; при неэффективности необходимо решение вопроса о системном назначении глюкокортикоидов или проведении декомпрессии орбиты; при перфорации/изъязвлении роговицы к терапии присоединяют антибактериальные препараты и решают вопрос об экстренной кератопластики.

Тактика лечения медикаментозно-индуцированного тиреотоксикоза

Для лечения манифестного йодиндуцированного тиреотоксикоза используются β-адреноблокаторы в виде монотерапии или в комбинации с тиамазолом.

У пациентов, у которых тиреотоксикоз развился на фоне терапии интерфероном-α или интерлейкином-2, необходимо проведение дифференциальной диагностики между ДТЗ и цитокин-индуцированным тиреоидитом.

На фоне терапии амиодароном оценка функции ЩЖ рекомендуется до, затем через 1 и 3 месяцев после начала лечения, а затем с интервалом 3-6 месяцев.

При развитии амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза необходима дифференциальная диагностика его 1-го (йодиндуцированный) и 2-го типа (деструктивный тиреоидит).

Тиамазол должен быть использован для лечения 1-го типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза, и глюкокортикостероиды - для лечения 2-го типа амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза.

При выраженном амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе, который не отвечает на монотерапию, а также в ситуациях, когда тип заболевания не может быть точно определен, показано назначение комбинации тиреостатиков и глюкокортикоидов.

У пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом при отсутствии эффекта от агрессивной комбинированной терапии тиамазолом и преднизолоном, должна быть выполнена тиреоидэктомия.

Тактика лечения тиреотоксикоза редкой этиологии

Тиреотоксикоз при деструктивном тиреоидите. Пациенты с легкими симптомами подострого тиреоидита могут получать β-блокаторы и нестероидные противовоспалительные препараты. При отсутствии эффекта, а также при умеренной или тяжелой симптоматике могут быть назначены глюкокортикоиды.

Тиреотоксикоз при тиреотропиноме. Диагноз ТТГ-секретирующей опухоли гипофиза (тиреотропинома) основана на несоответствии нормального или повышенного уровня ТТГ высокому уровню свТ4 и свТ3. При этом обычно при МРТ выявляется аденома гипофиза, отсутствует семейный анамнез и данные генетического исследования, характерные для синдрома резистентности к тиреоидным гормонам. Пациентам с тиреотропиномой показано оперативное лечение.

Тиреотоксикоз при Т4,Т3-секретирующей тератоме яичника. Пациентам со яичниковой струмой (struma ovarii) показано оперативное лечение.

Тиреотоксикоз при трофобластических опухолях (пузырный занос и хориокарцинома), секретирующих хорионический гонадотропин). Терапия включает применение тиамазола и лечение первичной опухоли.

Принципы лечения тиреотоксического криза

Тиреостатические препараты в больших дозах.
Глюкокортикоиды.
Калия йодид или натрия йодид.
Для устранения тахикардии применяют большие дозы бета-адреноблокаторов.
Симптоматическая терапия (ликвидация гипоксии, гипертермии, дегидратации и др.).
Реанимационные мероприятия.
При неэффективности медикаментозного лечения применяют плазмаферез или гемосорбцию для удаления из крови тиреоидных гормонов.

Автор - Иогансен Юрий Александрович, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук.