Удаление миндалин или аденоидов пациентам после пластики нёба дело довольно серьезное. Лия Торопчина кандидат медицинских наук, сурдолог фонда «Звезда Милосердия» подготовила подробный материал, в котором рассказала про «природную лабораторию вакцин», которая есть у каждого человека, от чего зависит иммунитет ребенка, почему увеличиваются аденоиды и миндалины, всегда ли это показатель к хирургическому вмешательству и почему операции по их удалению для детей с расщелинами нёба проводят щадящим методом.
Как лимфатическое глоточное кольцо Вальдейера-Пирогова связано с иммунитетом?
Лимфатическое глоточное кольцо Вальдейера-Пирогова относится к центральным органам иммунитета и состоит из:
- глоточной (находится в носоглотке),
- двух трубных (находятся около устьев слуховых труб) миндалин,
- двух небных (находятся между дужками неба) миндалин,
- язычной миндалины,
- лимфоидной ткани задней стенки глотки.
Это кольцо в первые три года жизни развито слабо, активное функционирование лимфоидной ткани и выработка антител начинается в возрасте около 3 лет. Именно поэтому не рекомендуется отдавать ребенка в детский сад до возраста 3 лет, так как его организм в первые три года жизни не в состоянии полноценно бороться с инфекциями.
В возрасте 3-5 лет начинается посещение детского сада и отмечается наибольшая инфекционная заболеваемость и повышенная потребность в защите от инфекций. Иногда ребенку даже не обязательно посещать детский сад – старшие члены семьи сами доставят инфекцию на дом. В этом же возрасте детям проводят наибольшее число профилактических прививок, которые мобилизуют всю лимфоидную ткань на выработку иммунитета. Гипертрофия (увеличение) лимфоидной ткани обусловлена интенсивным формированием активного иммунитета с местной выработкой антител при проникновении инфекции в лимфоидную ткань. Поэтому все лимфоидные скопления глотки называют «природной лабораторией вакцин». Возрастное уменьшение всей лимфоидной ткани глотки начинается с возраста 9 лет в связи с приобретением иммунитета к большинству инфекционных болезней.
Лимфоидная ткань практически отсутствует при иммунодефицитных состояниях и при отсутствии контакта с инфекциями. Известны истории, когда отсутствие активного иммунитета привело к смертельным исходам отшельников при встрече даже со здоровыми людьми, которые конечно же «несли на себе» определенную микрофлору, но сами имели к ней иммунитет.
Таким образом, все хорошо в меру. Излишняя гипертрофия лимфоидной ткани, которая может произойти от частых инфекционных болезней ребенка (то есть от избыточной инфекционной нагрузки на его организм) может привести к осложнениям:
- затруднения носового дыхания,
- развитию синдрома обструктивного апноэ сна,
- закрытию устьев слуховых труб с нарушением эвакуации слизи из полостей среднего уха.
Связь ВРГН и ЭСО
Хорошо известно, что у детей с врожденными расщелинами губы и неба (ВРГН) часто выявляется кондуктивная тугоухость, обусловленная экссудативным средним отитом (ЭСО).
Высокая распространенность ЭСО у детей с ВРГН связана в первую очередь патологическим состоянием мышц, отвечающих за нормальное функционирование слуховой трубы, а именно мышцы, поднимающей небную занавеску, мышцы, напрягающей небную занавеску и небно-глоточной мышцы. Их согласованная работа создает механизм насоса, который позволяет эвакуировать содержимое слуховой трубы и втягивать воздух.
Ведущим фактором в патогенезе нарушений слуха у больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба является дисфункция слуховой трубы, обусловленная рядом причин:
- Частичное прикрепление мышцы, поднимающей мягкое небо
- Полное отсутствие прикрепления мышцы, поднимающей мягкое небо
- Неправильное место прикрепления мышцы, поднимающей мягкое небо (она вплетается в сухожилие мышцы, напрягающей мягкое небо, тем самым, противодействуя ее функции)
- Отсутствие слияния мышц в небном апоневрозе
- Устье слуховой трубы меньше обычного или вообще не определяется
- Недоразвитие хряща слуховой трубы
- Уменьшение мышечной массы и мышечной тяги, что бывает недостаточным для нормального функционирования мягкого неба
В результате резко нарушаются вентиляционная и дренажная функции, что приводит к развитию патологического процесса в среднем ухе.
Таким образом, ребенок с ВРГН может иметь анатомические особенности, предрасполагающие к ЭСО, оценить которые при внешнем осмотре глотки не представляется возможным. И к этим факторам добавляется то, о чем говорилось выше – более или менее интенсивный контакт с инфекциям, приводящий к увеличению глоточной миндалины (аденоидам) и небных миндалин.
Удаление аденоидов и миндалин - за и против
Решение о проведении удаления аденоидов и/или миндалин у ребенка с расщелиной неба всегда является сложным. Успех пластики неба состоит ведь не только в закрытии дефекта между носовой и ротовой полостями, но и в обеспечении контакта мягкого неба со стенкой глотки, создающего условия для восстановления нормальной речи. Небольшое количество лимфоидной ткани в носоглотке может обеспечить нормальное небно-глоточное смыкание, особенно если мягкое небо короткое. То есть небольшие аденоиды в этой ситуации даже полезны.
А вот гипертрофированные небные миндалины могут нарушать функцию небно-глоточной щели у детей с оперированной расщелиной нёба, и тонзиллэктомия (удаление слишком крупных небных миндалин) может быть полезна для таких пациентов, поскольку может улучшить смыкание небно-глоточной щели и речевой резонанс.
Поэтому при больших аденоидах, которые перекрывают устья слуховых труб, применяется так называемая эндоскопическая частичная латеральная аденоидэктомия, которая позволяет восстановить вентиляционную функцию слуховой трубы и вместе с тем, предотвратить или усугубить небно-глоточную недостаточность.
Для улучшения носового дыхания небольшое количество лимфоидной ткани под контролем эндоскопа удаляется в области хоан. Такая аденоидэктомия включает удаление верхней части аденоидов для устранения носовой обструкции, при этом нижняя часть аденоидов остаётся нетронутой для обеспечения небно-глоточной состоятельности. Основанием для сохранения нижней части аденоидов являются короткое мягкое нёбо, ограниченная подвижность нёба, лёгкая подслизистая расщелина нёба, крупные небные миндалины, оттесняющие нёбо кпереди, и короткое твёрдое нёбо.
В каждом конкретном случае для принятия решения об операции учитывается масса факторов – степень инфекционной нагрузки на ребенка, размер аденоидов и миндалин, вариант расщелины неба, наличие небно-глоточной недостаточности. Попытки унифицировать и разработать алгоритмы ведения пациентов с ВРГН и гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки пока не удались, так как нет даже двух одинаковых по анамнезу детей с врожденной расщелиной неба.
Материал подготовлен с использованием пожертвования Благотворительного фонда «Абсолют-Помощь».
