В марте звание «Заслуженный работник высшей школы Российской Федерации» было присвоено доктору медицинских наук, профессору, заведующему кафедрой «Терапия» Валентину Эливичу ОЛЕЙНИКОВУ. Мы побеседовали с ним о перспективных направлениях исследований, которые ведутся на кафедре, о формировании и сохранении преподавательского состава
— Кафедра «Терапия» смело может похвастаться и расположением, и современным техническим оснащением, и профессорско-преподавательским составом. Как удаётся добиваться таких успехов?
— Статус нашей кафедры на базе Пензенской областной клинической больницы имени Н. Н. Бурденко определяется многоплановостью коллектива. Среди преподавателей ведущие специалисты в области кардиологии, нефрологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, которые ведут ежедневную клиническую работу, консультируют тяжёлых больных в реанимации, активно занимаются научными исследованиями. Мы готовим врачей для всей России, поэтому уровень знаний, которые они получают, крайне важен. Время не стоит на месте, нужно успевать за инновациями, желательно в чём-то опережать их, уметь прогнозировать.
— В интервью 2021 года мы говорили, что учёные кафедры одними из первых в России открыли, что будущее диагностики за удалённым мониторированием артериального давления, которое мотивирует пациентов следить за своим здоровьем и снимает часть нагрузки с врачей.
— Да, мы начали эти исследования ещё в 2008–2009 гг. Тогда в медицинском сообществе этот метод ничего, кроме иронических насмешек, не вызывал. Сегодня это магистральное направление развития амбулаторной медицины. И мы всегда стараемся быть на передовой в перспективных исследованиях.
В истории диагностики и лечения инфаркта миокарда, которому уделяется наше основное внимание, совершены три основные революции, к двум из которых мы имеем самое непосредственное отношение.
Первая — когда врачи отказались от концепции минимальной подвижности в период восстановления больных, перенесших инфаркт. Больные раньше начинали двигаться — и выздоровление пошло быстрее. Вторая революция связана с появлением двух методов лечения: медикаментозного и/или эндоваскулярного восстановления кровотока в коронарной артерии. Этот метод снизил смертность в три раза. Ещё 10–15 лет назад в Пензе от разных видов инфаркта умирал каждый третий заболевший, сейчас этот показатель на уровне 7–9%. Основное достижение этой революции заключалось в устранении причины инфаркта — тромба, закрывающего просвет коронарной артерии. Третья революция связана с поразительными результатами медикаментозного лечения инфаркта миокарда, благодаря появлению комплекса лекарственных средств, предотвращающих развитие неблагоприятных изменений конфигураций сердца, — так называемой антиремоделирующей терапии.
То, что происходит с сердцем во время инфаркта, получило название патологического ремоделирования. Сердце здорового человека по форме ближе к гандбольному мячу, поскольку именно такая форма позволяет не только сокращаться, но и скручиваться, обеспечивая наиболее рациональный выброс крови из сердца. После инфаркта сердце приобретает более шарообразную форму, из-за чего функция опорожнения желудочков страдает, в короткие сроки это приводит к появлению отёков, одышки, сердечной недостаточности и гибели человека. Так вот, появились лекарства, которые в комплексе эффективно предотвращают ремоделирование.
Как это связано с работой кафедры? Ещё в 2014 году мы с коллегами сообразили, что лечение после инфаркта должно включать максимально допустимые дозы статинов, лекарств, улучшающих липидный обмен. Под их воздействием существенно меняется состояние коронарного русла, в котором и возникают атеросклеротические бляшки, и, что важно, меняется содержание и структура самих бляшек. Они утрачивают способность провоцировать тромбообразование. Инфаркт начинается, когда имеющаяся бляшка разрушается, её содержимое вступает в реакцию с тромбоцитами — мгновенно, в течение буквально нескольких секунд, образуется тромб. В 2014 году мы одними из первых в стране начали выполнять диссертационные исследования, посвящённые воздействию статинов на постинфарктный миокард, обнаружив множество положительных эффектов. По совокупности доказательств в 2020 году важнейшее положение о высокодозовой терапии статинами было внесено в национальные клинические рекомендации как обязательное к исполнению.
— Как проходила вторая революция в нашей губернии?
— Будучи главным кардиологом Пензенской области, я убедил Министерство здравоохранения в необходимости закупить тромболитические препараты и внедрить их использование фельдшерами скорой помощи. В экстренной кардиологии есть понятие «золотой час» — это первые 90 минут после инфаркта, в которые нужно успеть открыть закупоренную коронарную артерию, сведя к минимуму размеры некроза и множество неблагоприятных последствий. Считалось, что открыть артерию с помощью лекарства имеет право только кардиореаниматолог, а таких бригад было всего две на область. К 95% больных они просто не успевали приезжать вовремя. Когда это стали делать фельдшерские бригады, а их больше сотни, смертность сразу снизилась вдвое! Добиться этого было непросто. Необходимо было не только научить правильно оценивать показания к введению тромболитика, но и снять психологический барьер: сложно решиться применить сильнодействующий препарат, напрямую влияющий на то, выживет человек или нет, когда ты фельдшер, а не кардиореаниматолог. Мы стали первыми в стране, кто в штатном режиме внедрил тромболизис силами среднего медперсонала. С появлением в 2021 году новых клинических рекомендаций кафедра возобновила сотрудничество со скорой помощью. Помогли правильно организовать статистический анализ, что выявило «узкие места» в работе системы, обучили персонал, проводили регулярные совещания на их базе. Всё это в совокупности существенно улучшило показатели лечения инфаркта миокарда. Продолжая эту работу, при активной поддержке Министерства здравоохранения Пензенской области, заместителя министра Натальи Юрьевны Тюгаевой, главврача Пензенской областной станции скорой медицинской помощи Владимира Викторовича Атякшева, мы обнаружили острую проблему: примерно треть больных очень поздно обращаются за медпомощью.
— В чём основная причина?
— Резонный вопрос. Есть в неотложной кардиологии примерный портрет того, кто не обращается своевременно за экстренной помощью. Среди них люди, для которых обращение в больницу приведёт к бытовым сложностям; есть те, кто верит, что «утро вечера мудренее», всё само собой пройдёт; люди, для которых в системе ценностей здоровье стоит далеко не на первом месте.
— Есть ли какие-то мотивационные рычаги, чтобы изменить положение дел?
— Мы наладили сотрудничество с кафедрой общей психологии под руководством профессора В. В. Константинова. Составили довольно сложную анкету, чтобы выявить социальный портрет и психотип личности тех, кто обращается за медицинской помощью, и тех, кто этого не делает. Тема заинтересовала наших московских коллег из Национального медицинского исследовательского центра кардиологии имени академика Е. И. Чазова, потому что такая работа аналогов в мире не имеет. Результатом исследования может явиться разработка персонифицированных приёмов поведенческого моделирования — методов, которые позволят конкретно, точечно воздействовать на людей, побуждая их вовремя обращаться за медицинской помощью. Над этой темой сейчас работают два аспиранта. Мы планируем увеличить охват опрашиваемых по всей стране, чтобы он носил не региональный, а общенациональный характер.
— Чтобы не доводить организм до инфаркта, что нужно делать?
— Во-первых, нужно следить за уровнем артериального давления и липидами крови. Давление необходимо контролировать с раннего возраста. Лучше померить его в 10, 12, 16 лет и убедиться, что всё в норме, потому что гипертония — это молчаливый убийца. Она приводит к деградации эндотелия стенок сосудов, преждевременному старению, которое сразу же отражается на внешности человека, на его здоровье. Гипертонию вылечить нельзя: ещё не придумали методы генетического моделирования. Когда это произойдёт, человек сможет жить до 120 лет при отсутствии других заболеваний. На данный момент возможна только коррекция артериального давления. Но этот вопрос методически решённый: есть эффективные лекарства. Нарушения же липидного обмена встречаются у каждого третьего в среднем возрасте. Далеко не всегда помогают диетические ограничения. По показаниям надо принимать лекарства, которые рекомендуют врачи.
Во-вторых, необходимо следить за весом. Есть известная пропорция: «показатель роста минус 100». Такая формула позволяет получить более-менее точное представление о норме массы. Более-менее, потому что в молодости показатель должен быть меньше (в 20 лет вес 75 кг при росте 175 см — избыточный, а в 60 лет при небольшом объёме талии — нормальный). Разумный рацион и физическая активность позволяют поддерживать форму. В-третьих, важно знать уровень сахара в крови натощак. Если показатели отклоняются от нормы — немедленно к эндокринологу. Необязательно речь пойдёт о медикаментозной терапии, но нужно будет изменить образ жизни. Коррекция образа жизни с адекватной терапией творят чудеса.
И, конечно, важно обратить внимание на семейный анамнез: сколько прожили кровные родственники, от чего наступила смерть, если она ранняя. Если среди причин есть инсульты, инфаркты, диабет, поражение почек, человеку как можно раньше нужно задуматься о том, как сохранить здоровье сосудов. Выстрелить может везде и в довольно раннем возрасте.
— Если человек всё же пережил инфаркт, что с ним происходит?
— Этими исследованиями мы сейчас занимаемся. Современная кардиология совсем недавно получила возможность заглянуть в самые тонкие механизмы развития и формирования рубцовой зоны в сердечной мышце. Иными словами, сегодня кардиологи значительно лучше понимают, к чему приводит инфаркт. Миокард ниже тромба некротизируется. Что происходит дальше? Многое, но не всё зависит от объёма некроза. За последние пять-семь лет мы с помощью самых современных методов можем исследовать размеры рубца, соотношение его с массой сердечной мышцы, оценить размеры области вокруг рубца — так называемую периинфарктную зону. Выяснилось, что даже внутри рубца события могут развиваться по-разному. Каждый фактор оказывает влияние на риски, возникающие в постинфарктном периоде. Раньше это были чисто экспериментальные исследования на животных, результаты которых экстраполировались на человека. Вполне очевидна ограниченная ценность подобной информации, так как у человека присутствует множество факторов, влияющих на прогноз, например лечение. Помогают и достижения ультразвуковой диагностики, позволяющие детализированно исследовать функцию сердечной мышцы. Таким образом, мы получаем информацию о морфологии и функции сердечной мышцы. Последствия инфаркта, проявляющиеся размерами рубца, периинфарктной зоны, в иных повреждениях, позволяют спрогнозировать, как дальше будет работать сердце человека. Обилие информации заставляет вспомнить о «бритве Оккама» — не умножайте сущности без нужды. Так родилось понятие «рискометрия», которой мы и занимаемся у больных, перенесших инфаркт. За последние пять лет мы получили 10 грантов на проведение актуальных исследований, из них два гранта — Президента РФ, три гранта Российского фонда фундаментальных исследований, который сейчас объединён с РНФ, и собственно пять грантов Российского научного фонда. По итогам исследований за 5 лет опубликовано 73 научные статьи, из них 66 — в журналах, рецензируемых ВАК, 50 — RSCI и/или Web of science или Scopus. Семь статей приняты в печать в этом году.
— Какие научные темы разрабатываются сегодня?
— В настоящее время по грантам Российского научного фонда мы ведём три исследования. Одно завершается в этом году, одно продолжается, новое только запускается. Первое, стартовавшее в 2023 году, посвящено разработке скрининговой модели риска развития патологического ремоделирования и сердечной недостаточности на основе комплексной оценки состояния биомеханики сердца и вегетативной регуляции у больных инфарктом миокарда. Научный руководитель проекта — старший преподаватель А. В. Голубева. Выше я осветил его ключевые аспекты. Второе исследование на тему «Ранние предикторы осложнённого течения ближайшего и отдаленного постинфарктного периода» стартовало в 2024-м. Научный руководитель — доцент Е. В. Аверьянова. В рамках работы будет апробирован оригинальный маркер риска внезапной смерти, интегрированный в отечественный холтеровский монитор электрокардиограммы. По этой разработке нами готовится заявка на патент. Новое исследование, рассчитанное на 2025–2026 гг., ведётся под руководством доцента И. В. Авдеевой и посвящено исследованию нелипидообусловленной дисфункции эндотелия с оценкой коррегирующего влияния статинов. Новое для нас направление, чрезвычайно перспективное у огромного контингента онкологических больных и лиц с системными заболеваниями.
— Для проведения таких масштабных исследований необходим мощный научный коллектив. Что его формирует, на ваш взгляд?
— Формирование преподавателя высшей школы в сфере медицины — это сложный процесс. Специалист должен быть единый в трёх лицах: клиницист, педагог и состоявшийся научный сотрудник.
Как клиницист он должен иметь богатый собственный практический опыт, а для этого необходимо заниматься повседневной лечебной работой. Здесь есть важный нюанс — взаимоотношения руководства и персонала клинической больницы и преподавателей вуза. Непростые ситуации возникают, потому что у мединститута нет собственных больниц. Положительный пример 80–90-х годов — ГКБ им. Н. А. Захарьина, где позитивная атмосфера сложилась благодаря удачному сочетанию опытных преподавателей-клиницистов института усовершенствования врачей и молодых специалистов. Сложнее дело обстояло в других больницах города. Потребовалось время, чтобы в ОКБ им. Н. Н. Бурденко руководство больницы оценило преимущества конструктивного сотрудничества с кафедрами Медицинского института, что позволило вместе решать организационные вопросы, успешно реализовывать обучающие программы, проводить научные исследования.
Что касается педагогического таланта, где-то это дар Божий, а где-то — результат упорного труда. Знаю хороших врачей, которые не в состоянии передавать свой опыт. Нужно уметь выстраивать межличностные отношения со студентами, пользоваться у них авторитетом, владеть актуальной информацией о научных достижениях. Если задаваемые после семинара вопросы ставят преподавателя в тупик — это тревожный звонок. Студенты сегодня мобильны, быстро приобретают новые знания, которые черпают и из Интернета в том числе. К таким вызовам современный преподаватель должен быть готов.
И, наконец, преподаватель клинической кафедры должен быть научным сотрудником. В ведущих вузах никто не будет держать сотрудника, защитившего диссертацию много лет назад и забросившего исследования. Ежегодно необходимо публиковать не менее двух статей в ведущих изданиях, иначе преподаватель утрачивает навыки постановки задачи, формирования базы данных, их анализа и оформления. Кстати, искусственный интеллект едва ли научится располагать пациента к выполнению рекомендации врача так, как это делают клиницисты нашей кафедры. Это триединство могут обеспечить только определённый склад характера, ума и среда, в которой человек захочет остаться и реализовать свой потенциал. Когда все факторы совпадают, формируется бесценный коллектив, растерять который недопустимо. Это будет невосполнимая потеря для университета в целом.
— Какие вопросы кафедры на сегодняшний день требуют повышенного внимания?
— Наш коллектив динамично развивается, появляются новые преподаватели и аспиранты. Мы заинтересованы в том, чтобы наши исследования, поддерживаемые грантами, приносили вклад в общеуниверситетскую копилку. За 10 лет гранты кафедры уже принесли университету около 60 миллионов рублей.
Сегодня на кафедре появляется новое направление работы: помимо преподавания русскоязычным студентам, сотрудники кафедры проявили живой интерес к преподаванию иностранцам на языке-посреднике. Эта инициатива была поддержана руководством Медицинского института в 2024 году. Шесть доцентов — Ю. А. Томашевская, М. В. Лукьянова, Л. И. Салямова, В. А. Галимская, О. Г. Квасова, Е. А. Лаптева — начали обучение и подготовку к сдаче экзамена. Ввиду того что есть дисбаланс в оплате труда при работе с русскоязычными и англоязычными студентами, существуют серьёзные опасения по сохранению коллектива. Кадровый состав кафедры представлен опытными клиницистами, которые сегодня будут востребованы в любой частной клинике и на административных должностях в практическом здравоохранении. Безусловно, потеря этих кадров для системы медицинского высшего образования будет невосполнимой утратой. Многие из них работают не один десяток лет, надо дать нашим коллегам возможность зарабатывать с учётом определённых коэффициентов, принятых в вузе. Хотелось бы, чтобы эта инициатива получила активную поддержку руководства университета и Медицинского института. Практическое воплощение возможно уже в новом учебном году с расширением контингента обучающихся на языке посреднике.
Кристина ЗЛЫДНЕВА
