Продолжаем разбираться с нарушениями ритма и проводимости сердца. В прошлый раз мы говорили о блокадах ножек пучка Гиса; подробнее об этом можно прочитать здесь: блокада правой ножки и блокада левой ножки. Сегодня разберёмся, что такое атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада), какие бывают её виды, почему она возникает и, главное, что с ней делать.
Определение
Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) — это нарушение проведения электрического импульса между предсердиями (atrium) и желудочками (ventriculus) сердца.
Анатомически сердце устроено так, что предсердия и желудочки разделены фиброзными клапанами, которые не проводят электрические импульсы — это своего рода изолирующая прокладка. Единственным местом, где импульс может перейти из предсердий в желудочки, является атриовентрикулярный узел (АВ-узел).
Данная статья является информационной и не может быть использована для постановки диагноза. Не занимаетесь самодиагностикой, доверьте это профессионалам.
АВ-узел не является прямым "туннелем", а представляет собой сложную сеть с лабиринтами и путями различной длины, где импульс задерживается. Эта задержка необходима, чтобы кровь из предсердий успела перетечь в желудочки. Скорость распространения импульса по миокарду желудочков очень высока — около 80–90 мсек. В АВ-узле импульс может задерживаться до 150–200 мсек. Именно задержка или полная блокада проведения импульса в этом узле лежит в основе АВ-блокады.
Классификация
АВ-блокада I степени
На этой стадии происходит лишь замедление проведения импульса через АВ-узел. Однако импульс всё же достигает желудочков. На электрокардиограмме (ЭКГ) это проявляется увеличением интервала P-Q (длительности проведения импульса от предсердий к желудочкам). У взрослых увеличение этого интервала свыше 200 мсек является основанием для постановки диагноза АВ-блокады I степени.
АВ-блокада II степени
При этой степени часть импульсов не достигает желудочков, что приводит к выпадению отдельных сердечных сокращений. На ЭКГ это отображается выпадением желудочковых комплексов. Выделяют два типа АВ-блокады II степени:
- Тип I (Мобиц I): перед выпадением комплекса наблюдается постепенное увеличение задержки проведения импульса через АВ-узел с каждым сердечным циклом. Это продолжается до тех пор, пока импульс не перестаёт проводиться вовсе, и затем цикл повторяется.
- Тип II (Мобиц II): выпадение комплексов происходит внезапно, без предварительного удлинения интервала P-Q. Выпадения импульсов случаются как бы случайно, что делает этот тип блокады более опасным.
Особый случай: АВ-блокада 2:1 — состояние, при котором проводится только каждый второй импульс, то есть каждый второй желудочковый комплекс выпадает.
АВ-блокада III степени
Это полная поперечная блокада, при которой ни один импульс из предсердий не достигает желудочков через АВ-узел. В результате желудочки начинают сокращаться в собственном, более редком ритме за счёт нижележащих отделов проводящей системы сердца. Это серьёзное состояние, часто сопровождающееся выраженной брадикардией и требующее неотложной медицинской помощи.
Важно отметить, что АВ-блокада не обязательно развивается постепенно от первой степени к третьей. Часто она может сразу проявиться как блокада II или даже III степени, сопровождающаяся клиническими симптомами, включая потерю сознания.
Как можно это почувствовать?
АВ-блокада первой степени может быть выявлена только при проведении ЭКГ, так как она не имеет клинических проявлений.
Вторая степень АВ-блокады может проявляться ощущением неритмического сердцебиения или временным "замиранием" сердца, схожей с экстрасистолией, однако многие пациенты не замечают этих симптомов, и блокада часто обнаруживается случайно во время медицинских осмотров.
АВ-блокада блокада 2:1 (промежуточное звено между 2 и 3 степенью) являются более серьезными состояниями. В случае блокады 2:1 сердцебиение может замедлиться вдвое; например, если нормальный пульс человека составляет 60 ударов в минуту, то при этой блокаде он снижается до 30 ударов.
АВ-блокада 3 степени приводит к остановке сердца, длительность зависит от того на сколько быстро источники ритма 2 и 3 порядка начнут функционировать (подробнее про источники ритма можно посмотреть в коротком видео). При длительной остановке сердца более 4х секунд, возможна потеря сознания.
Диагностика
Диагностика АВ блокады может показаться простой, когда речь идет о регистрации электрокардиограммы при постоянной форме. Однако, если АВ блокада носит преходящий характер, диагностика усложняется.
Например, если у пациента в анамнезе были случаи потери сознания, и уже исключены другие возможные причины, тогда может потребоваться применение более продолжительных методов исследования. К таким методам относится холтеровское мониторирование ЭКГ или имплантация подкожных датчиков, способных мониторировать ЭКГ на протяжении до трех лет.
Иногда для выявления АВ блокады применяются стресс-тесты или электрофизиологические исследования. Стоит отметить, что 1 и 2 стадии АВ блокады часто выявляются случайно при рутинном обследовании.
Причины развития АВ-блокады
- Ишемия миокарда: нарушение кровоснабжения сердца.
- Механическое повреждение: в результате кардиохирургических вмешательств, таких как радиочастотная абляция.
- Вирусные инфекции. АВ-блокада может развиваться вследствие перенесённой вирусной инфекции.
- Аутоиммунное поражении . собственные антитела повреждают АВ-узел.
- Повышенный тонус блуждающего нерва. Часто наблюдается у молодых спортсменов.
- Антиаритмические препараты: могут замедлять проведение в АВ-узле, вызывая или усугубляя блокаду.
- Фосфорорганические соединения: токсические вещества, способные вызвать нарушение проводимости.
- Хроническая почечная недостаточность. Электролитные нарушения могут влиять на проводящую систему сердца.
- Во многих случаях причину АВ блокады установить нельзя.
Лечение атриовентрикулярной блокады
Лечение можно классифицировать на два основных вида. Первый — это лечение основного заболевания, которое может включать устранение токсического воздействия, восстановление кровотока в миокарде, замену антиаритмического препарата или коррекцию его дозировки.
Второй — это лечение последствий блокады сердца, которое включает установку кардиостимулятора. Однако такое лечение далеко не всегда необходимо; например, при блокаде первой степени оно не показано вовсе. При блокаде второй степени и 2:1 имплантация кардиостимулятора рассматривается только в случаях появления клинических симптомов, таких как потеря сознания или головокружение. В случае АВ-блокады третьей степени установка устройства требуется в большинстве случаев, однако даже здесь первоочередное внимание уделяется клиническим проявлениям. Подробнее про кардиостимуляторы можно прочитать в моей более ранней статье.
Спасибо, что дочитали статью до конца! Если она вам понравилась, поставьте лайк. А чтобы не пропустить полезные материалы, подписывайтесь на канал и на мою группу в telegram https://t.me/drPirogovAN там больше материалов и появляются они раньше.
