Ситуация такая: в надпочечнике - опухоль, в анализах - высокий альдостерон. Пациенту сходу ставят диагноз "альдостерома" и удаляют орган. Но давление как было высоким, так и остается - выявленная опухоль могла быть не только доброкачественной, но и без какой-либо патологической гормональной активности, и правильная диагностика помогла бы избежать необоснованного вмешательства.
Раньше такие случаи встречались чаще. К счастью, сейчас мы знаем о надпочечниках гораздо больше, но все равно не все.
Какая она - "правильная диагностика"?
Пожалуй, это одна из самых больных и сложных тем практической эндокринологии, потому что помимо трудностей самой диагностики есть еще и организационные проблемы. Расскажу о них в этой статье, резюмируя в конце то, что мы делаем на данный момент на практике.
ПГА, или первичный гиперальдостеронизм - избыточная выработка надпочечниками (или одним из них) гормона альдостерона, что проявляется повышением артериального давления, снижением уровня ренина и калия.
Традиционно это состояние мы называем синдромом Конна, по имени его первооткрывателя. Еще в прошлом веке он описал клинический случай, когда удаление опухоли надпочечника избавило молодую пациентку от гипертонии - это была настоящая сенсация, и врачи амбициозно считали, что до 10-20 % с гипертонией можно лечить именно таким способом. К сожалению, реальная цифра оказалась гораздо меньше, а способы постановки диагноза до сих пор вводят врачей в ступор.
Всех ли пациентов с артериальной гипертензией следует обследовать на гиперальдостеронизм?
Нет, так как не всегда это повлияет на нашу тактику лечения. Операция нужна далеко не всем, а диагностика может затянуться на месяцы походов по больницам. Расскажу на примерах:
Пример 1. Пациентка 80 лет. Гипертония беспокоит с 60 лет, компенсирована на небольшой дозе препарата. Что нам даст ее анализ крови? Даже если мы найдем высокий альдостерон, будем ли мы подвергать операционным рискам совершенно компенсированную пожилую пациентку? Но, несомненно, мы будем контролировать калий и осложнения гипертонии, при необходимости коллеги-кардиологи будут корректировать ее профильное лечение.
Пример 2. Пациентка 55 лет, после менопаузы у нее только-только началась легкая гипертония, калий в норме, давление удается удерживать без каких-либо таблеток, просто соблюдая диету и ограничивая стресс. И хорошо, если так удастся так и дальше - гиперальдостеронизм тут маловероятен.
Пример 3. Пациенту 46 лет, на УЗИ ему случайно нашли небольшое образование надпочечника, без подозрения на онкологию, и мы (эндокринологи) должны исключить его гормональную активность.
Его артериальное давление в норме, никакие лекарства для его снижения он не принимает, калий также в норме - исследовать альдостерон и ренин показаний нет.
Пример 4. Пациент 40 лет, ожирение, ранняя гипертония (началась до 40 лет). Обязательно смотрим анализы, стараясь соблюдать все правила - лежа, в покое, вне препаратов, влияющих на альдостерон-рениновую систему. И получаем абсолютную норму, чем исключаем этот диагноз.
Значит, его ранняя гипертония с нарушением работы альдостерон-рениновой системы не связана. Другие эндокринные проблемы мы также исключили. Скорее всего, нужно бороться с лишним весом, исключать апное сна и стенозы почечных артерий - кардиологи прекрасно умеют это лечить.
Пример 5. Пациент 42 лет, гипертоник, сдал анализ крови на альдостерон, и он пришел повышенный. Его направили на КТ надпочечников и нашли там небольшое низкоплотное образование в надпочечнике. Если бы он не попал к нам, история могла бы закончиться как в начале статьи - удалением здорового органа. Но при дальнейших тестах диагноз мы исключили.
Дело в том, что гормон альдостерон не так стабилен, чтоб по одному этому анализу делать какие-либо однозначные выводы. Альдостерон может быть повышен после бега и интенсивной ходьбы, резкой вертикализации, а также на фоне приема ряда лекарств.
Как же правильно исключать первичный гиперальдостеронизм?
Во-первых, мы всегда смотрим альдостерон вместе с ренином, так как в норме высокий альдостерон должен его подавлять, и сочетание высокого альдостерона с высоким ренином чаще всего диагноз исключает.
Во-вторых, в идеале мы смотрим анализ до назначения гипотензивной терапии и препаратов, влияющих на синтез альдостерона. Но, если это затруднительно, сначала мы можем посмотреть все "как есть", так как наши отмены и коррекции ради точности анализа могут просто привести к гипертоническому кризу. Если получим сомнительный результат, лечение все-таки скорректируем и исследуем альдостерон и ренин повторно.
В-третьих, лучше всего сдавать этот анализ лежа, после ночного сна - такое возможно только в стационаре или при заказе взятия крови на дом, если дверь медсестре откроет кто-то другой. Конечно, мало у кого такая возможность есть, поэтому мы можем попросить сдать кровь сидя не менее 15 минут непосредственно перед взятием крови. Сдать анализ после резкого вставания (в том числе со стула, на которым пациент сидел, ожидая свою очередь в процедурный кабинет) недопустимо.
В-четвертых, калий на момент сдачи анализа должен быть в норме, выше 4 ммоль/л. Затруднительно, учитывая что низкий калий - одно из проявлений первичного гиперальдостеронизма.
В пятых, в питании накануне сдачи анализа нельзя резко ограничивать натрий (поваренную соль) и нельзя злоупотреблять продуктами из солодки (лакрицы) и жевательным табаком (если кто-то еще его, конечно, употребляет).
Предположим, мы прошли этот этап и сдали кровь. Получили повышенное значение АРС, то есть высокий альдостерон и низкий ренин. Вот, казалось бы, диагноз... но не все так просто.
Пример 6. Мы проделали все эти этапы у молодого мужчины, 37 лет, и получили высокий АРС, но на операцию отправить не спешим. Нужно подтвердить диагноз на специальной пробе.
Чаще всего мы используем пробу с физ раствором, обычно ее проводят в профильных центрах в связи с рисками падения калия. У пациента в этом примере на пробе диагноз не подтвердился - его отпустили домой лечить гипертонию таблетками, под наблюдением кардиолога.
При сочетании спонтанной гипокалиемии, неопределяемого уровня ренина или активности ренина плазмы, плазменной концентрации альдостерона более 20 нг/дл (550 пмоль/л) – диагноз первичного гиперальдостеронизма считается установленным без проведения пробы.
Но мы двигаемся дальше, ведь даже установленный диагноз еще не значит, что операция поможет...
Пример 7. Молодая женщина, 36 лет, с образованием в левом надпочечнике и высоким АРС, который удалось подтвердить специальным тестом. Казалось бы, на этом диагностика закончена... но нет.
Может оказаться такая ситуация, что образование надпочечника активностью не обладает, а "лишний" альдостерон выделяется равномерно и правым, и левым надпочечником из-за генетического дефекта. Или в правом надпочечнике тоже есть опухоль, которую мы не видим, но ее размер достаточен для продукции опасного для организма количества гормона.
Что делать? Взять кровь непосредственно из вен надпочечника. Слева и справа. Сравнить, действительно ли слева выделяется больше. А для более точного диагноза посмотреть не только альдостерон, но и кортизол. Он должен выделяться симметрично, а значит, разный уровень кортизола в разных венах будет косвенно указывать на техническую ошибку забора.
Но даже тут есть нюанс - пациентам до 35 лет с явной картиной заболевания (аденома надпочечника, низкий калий и гипертония) иногда делают операцию по удалению надпочечника и без этой процедуры - настолько высока вероятность альдостеромы.
Но не все эксперты согласны с такой тактикой)
Конечно, для такой процедуры требуется госпитализация в профильный центр, бригада опытных эндоваскулярных хирургов, рентген-операционная.
А что в итоге? Мы можем не получить этой разницы, а значит, и нет смысла в проведении операции по удалению надпочечника. К сожалению, раньше такие случаи были, с этого я и начала статью.
Примеров о том, что мы все-таки подтвердили диагноз, сделали операцию по удалению надпочечника и добились таким образом излечения от гипертонии у меня практически нет. Большинство случаев - потраченное на диагностику время, которое все равно свелось к приему таблеток.
А бывает и так - надпочечники "чистые", а гиперальдостеронизм есть, и даже подтверждается на пробах. Конечно, в таком случае делать селективный забор из вен надпочечника и вовсе нет смысла - обследуем на генетику, ставим диагноз и подбираем лечение без операции.
Может, с таблеток и надо было начинать?
В целом, правильно подобранное лечение, направленное на блокировку рецепторов альдостерона, должно давать нам сопоставимые с операцией прогнозы. Но не всегда это лечение переносится хорошо, и не всегда его назначают в достаточных дозах, и не всегда на нем удается поддерживать нормальный уровень калия и ренина. Но, если это пожилой пациент, как в примере 1, мы будем склоняться с медикаментозному лечению. У молодых - наоборот, так как вероятность найти у них этот диагноз гораздо выше.
И все-таки мы смотрим альдостерон и ренин. Кому?
- Пациентам с артериальной гипертензией 3 ст. (АД выше 180 мм. рт. ст.), особенно если она появилась в молодом возрасте;
- Пациентам с резистентной артериальной гипертензией - когда лечение стандартными схемами с использованием до 3х разных гипотензивных препаратов в максимальных дозах не приводит к ожидаемому результату;
- Пациентам с артериальной гипертензией и низким калием;
- Пациентам с артариельной гипертензией и образованием надпочечника;
- Если у пациента и его родственников была ранняя гипертония - в возрасте до 40 лет;
- Если у пациента есть родственники с диагнозом первичного гиперальдостеронизма.
Как мы интерпретируем анализ на альдостерон и ренин?
Есть 2 способа - не все эксперты сошлись на том, какой лучше и удобнее.
Можно рассчитать АРС - альдостерон-рениновое соотношение, сверив полученный результат по таблице:
А можно ориентироваться на абсолютные значения альдостерона (от 10 нг/дл и ВЫШЕ) и активности ренина (от 1 нг/мл/ч и НИЖЕ), или снижение уровня прямого ренина ниже нормы лаборатории.
Так что, кто бы что ни говорил, профессия врача достаточно творческая. Конечно, есть стандарты и алгоритмы, но есть и реальная жизнь, в которой мы лечим настоящих пациентов, пытаясь подобрать оптимальную тактику с учетом всех особенностей и обстоятельств.
Статья носит информационно-ознакомительный характер и не является руководством по самообследованию и лечению. Обратитесь к врачу.
Врач-эндокринолог, диетолог Подхватилина А. С.
