Ко мне на консультацию, по рекомендации врача, после полного обследования и исключения органических причин, обратилась 43-летняя женщина.
Запрос: Избавиться от трехмесячного ощущения кома в горле методами психотерапии.
С этой клиенткой работаю 2 месяца (один раз в неделю), т.е. восемь приемов. Есть успехи.
Этой статьей хочу помочь заинтересованным вопросом людям понять роль психики в формировании симптоматики и предложить свой взгляд на возможность решения такого рода проблем.
В данном случае задачей терапии будет, - не только разобраться в причинах ощущения кома в горле и поработать на его устранение, но и помочь клиентке, более системно понять природу возникновения всех ее проблем со здоровьем, имеющих психосоматическое обоснование и научиться избегать их в будущем.
Начну из далека для ясности.
Ощущение кома в горле – не редкость. Многие испытывали это безболезненное, но некомфортное состояние хотя бы раз в жизни. В медицинской литературе оно обозначается как глоточный шар.
Пациентов с жалобой на ком в горле можно разделить на две группы: у одних данное состояние возникает вследствие психоневрологических расстройств, а у других причина кроется в соматических, то есть относящихся непосредственно к проблемам внутренних органов.
Нередко ощущение кома в горле появляется у людей легко возбудимых, чутко реагирующих на стресс и эмоциональные потрясения. Ком в горле еще издавна описывался врачами как симптом невротического расстройства, чаще возникающего у молодых женщин. Однако в настоящее время это состояние с одинаковой частотой встречается у людей обоих полов.
Определение
Шишка (ком) в пищеводе — это ощущение присутствия инородного тела, защемленного укуса или стеснения в горле:
периодически появляется;
это не больно;
не сопровождается дисфагией.
Патофизиология заболевания неизвестна.
Диагностика
Согласно III римским критериям, шишка(ком) диагностируется, когда исключено, что причиной симптомов является рефлюксная болезнь и гистопатологическое исследование не выявило изменений, приводящих к нарушению моторики пищевода.
Обычно для постановки диагноза достаточно тщательно собранного анамнеза и осмотра носа, горла и гортани. Дополнительные тесты, такие как: манометрия верхнего пищеводного сфинктера и рентген глотания необходимы редко.
Лечение
Психотерапия и если необходимо .седативные фитопрепараты.
Психотерапевтические методы. Включают психоаналитическую, когнитивно-поведенческую психотерапию, обучение методикам релаксации. Психотерапия направлена на осознание пациентом психогенного характера заболевания, изменения отношения к жизненным вызовам, выработку способности спокойно, доброжелательно воспринимать происходящие жизненные события и конструктивно решать их.
Фармакотерапия. Индивидуальный подбор препаратов производится с учетом характера невротизации. При лёгких невротических проявлениях назначают седативные фитопрепараты, при астении, депрессии — антидепрессанты (флуоксетин, имипрамин). Истерия, ипохондрия являются показанием к применению нейролептиков (сульпирида, хлорпромазина).
Терапия осуществляется в течение нескольких месяцев. Дополнением к основному лечению выступает физиотерапия. Необходимым условием успешной терапии является соблюдение режима труда и отдыха, полноценный сон, исключение стрессов, эмоциональных перегрузок.
Прогноз хороший.
Профилактика заключается в правильном формировании жизненных приоритетов, воспитании позитивного доброжелательного взгляда на происходящие события, ведении здорового образа жизни, своевременной помощи нервной системе.
Ком в горле обычно не вызывает осложнений, но ухудшает качество жизни.
Задачи нашей терапии.
"Ком в горле", вслед за старинными врачами и я рассматриваю как симптом невротического расстройства. А невротическое расстройство, как следствие затяжного непрерывного стресса. Вообще, и у моей клиентки в частности.
Клиентская история. Психосоматический портрет невротической личности.
На первой нашей консультации уже стало понятным, что женщина является как минимум невротической личностью и плюсом с самого раннего детства. Расшифрую для узнавания.
Невротизм (нейротизм) относится к параметру качества личности, представляющему собой степень, в которой человек испытывает состояния тревожности, угрозы и небезопасности. Каждый человек располагается в этом личностном измерении где-то между крайними полюсами – идеальная эмоциональная устойчивость против полного эмоционального хаоса.
Высоконевротичные люди склонны быть лабильными (что означает, что им присуще множество подвижных эмоциональных реакций), беспокойными и напряженными.
В первом нашем интервью, целью которого в случае психотерапевтической работы с любой психосоматикой является сбор анамнеза, Лиля, моя клиентка подтвердила мою гипотезу о наличии невротизации с самого детства.
Дело в том, что задолго до появления явных психосоматических расстройств у детей склонных к ним обнаруживаются признаки эмоционального напряжения или состояния хронической тревожности. Оно субъективно воспринимается как беспокойство, душевный дискомфорт, суетливость, неусидчивость и двигательное беспокойство. Наряду с психическими признаками тревожности наблюдаются и такие проявления, которые условно можно разделить и обозначить как:
1) преневротические;
2) вегетодистонические;
3) соматические.
Преневротические проявления составляют нарушения сна (трудности засыпания, сноговорение, кошмарные сновидения), тики (респираторные, мигательные), навязчивости. К вегетодистоническим относятся головокружения, головные боли, сердцебиения, одышка, обмороки, повторные боли в животе, гиперемия кожи при волнении, отрыжка воздухом.
Соматические проявления включают повышенную жажду, булимию, рвоту после еды, ожирение, непереносимость отдельных видов пищи, субфебрилитет неясного происхождения, гиперпирексию, эпизодический кожный зуд, неоднократно появляющиеся кожные высыпания.
Под влиянием чрезвычайно неблагоприятных обстоятельств могут внезапно появиться сердцебиения, боли в сердце, затруднения в дыхании или одышка, головные боли, головокружения, боли в животе, рвоты, поносы и другие расстройства. Эти остро развивающиеся эпизоды обычно кратковременны. Они прекращаются с выходом из трудной для него ситуации, однако могут повторяться в случае новой встречи со стрессовым фактором. Такие острые психосоматические расстройства — признак хронической тревожности и показатель склонности к развитию стойкого психосоматического заболевания
Совокупность отдельных преневротических, вегетодистонических и соматических проявлений, связанная с постоянным эмоциональным напряжением — ценный диагностический признак, позволяющий выявить подверженных повышенному риску развития психосоматических расстройств.
Из всего выше перечисленного Лиля, со времени с которого она себя помнит по сегодняшний день, испытывала практически все проявления, кроме булимии, рвоты после еды, ожирения. Более чем достаточный набор.
Симптомы приходили, исчезали, сменялись. Но четко прослеживается алгоритм их проявления. Стресс эмоциональный + стресс ситуативный = истощение нервной системы выше обычного, симптом.
В соматическом наборе Лили, повышенное давление, аллергия, мигрень, расстройства ЖКТ, - это постоянно, а периодически острые проявления/реакции на повышенный уровень стресса, - бессонница, тремор, кожные реакции, проблемы с уровнем гормонов и т.д.
А как же еще? И в нашем случае в частности и в общем, невротизация и психосоматика идут рука об руку, формируя порочный круг.
Итак.
Невротизм — это фундаментальная личностная черта, которая состоит в неспособности эффективно регулировать негативные эмоции. Она проявляется эмоциональной нестабильностью, повышенным уровнем тревожности, страха, стеснительности, чувством вины и раздражительностью. Невротизм является фактором риска депрессии, тревожных расстройств, фобий, синдромов зависимости, а также ряда соматизированных расстройств. Все это отмечаем у Лили.
Ее же психосоматические симптомы и заболевания, в свою очередь — реакции на перегрузки, нарушения внутреннего равновесия (гомеостаза), которые являются проявлениями общего неспецифического «стресса» или дистресса.
Степень выраженности у клиентки аффекта беспомощности, безнадежности и страха, а также степень психосоматического реагирования у клиентки определяются опытом раннего общения в первую очередь, с матерью и отцом. Именно деформации и дефекты ранних отношений клиентки предрасположили ее к определенным психическим и психосоматическим реакциям. На выходе Лиля, невротик с рядом соматизированных проявлений. И "ком в горле", это лишь одно из них.
Более того, в нашей работе нужно будет учитывать, что патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен и определяется:
1) неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами;
2) наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам;
3) нейродинамическими сдвигами (нарушения деятельности ЦНС);
4) личностными особенностями;
5) психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий;
6) фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов;
7) особенностями психотравмирующих событий.
Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и делают человека уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушений.
Ответственными за высокий риск психосоматического расстройства оказываются, в первую очередь, такие стороны темперамента, как низкий порог чувствительности к раздражителям, высокая интенсивность реакций на внешние раздражители, трудности адаптации к новым впечатлениям с преобладанием отрицательных эмоций.
Понять механизм стресса можно только с учетом реакций личности, преодолевающей его. Далеко не все, подвергающиеся стрессовым воздействиям, заболевают. Это объясняется устойчивостью некоторых личностей. В то же время часть людей обладает повышенной чувствительностью к стрессам. Среди индивидуальных особенностей личности, способствующих возникновению заболеваний в результате внешних воздействий, выделяют темперамент. Такие его стороны, как низкий порог чувствительности к раздражителям, интенсивность реакций, трудности адаптации к новым впечатлениям с преобладанием отрицательных эмоций и другие, делают ребенка очень чувствительным к стрессам.
Темперамент Лили.
Меланхолический темперамент
Меланхолик — эмоционально неустойчивый интроверт. Впечатлительный, ранимый, глубоко переживающий обиды человек. Он часто замкнут, застенчив, стеснителен, необщителен.
Меланхолик ни во что не верит, ни на что не надеется, во всем видит и ожидает только плохое, опасное. Он отличается повышенной ранимостью, склонностью к глубоким переживаниям (иногда даже по незначительным поводам). Его чувства легко возникают, плохо сдерживаются, внешне отчетливо выражены. Сильные внешние воздействия затрудняют его деятельность. Он интровертирован — замкнут, воздерживается от контактов с незнакомыми людьми, избегает новой обстановки. В благоприятной стабильной обстановке меланхолик может достичь значительных успехов в таких видах деятельности, которые требуют повышенной чувствительности, быстрой обучаемости, наблюдательности.
Если физиологический фундамент (генетика, отсутствие родовых травм, сильная нервная система) сочетаются с благоприятной средой, то с большой долей вероятности, человек будет адаптивен и сможет с меньшими потерями проходить через жизненные трудности. Если же физиологические нарушения сочетаются с неблагоприятной средой, психика несёт двойные потери и человеку вдвойне сложно адаптироваться к жизненным ситуациям.
Рассматривая конкретный клиентский случай, надо отметить, что у Лили физиологический фундамент, более или менее благоприятный. И в первые годы жизни, до 3-х лет, она не сталкивалась с серьёзной травматизацией.
Но в возрасте 3-6 лет уже возникают проблемы, которые запускают развитие невротической структуры. Учитывая особенности темперамента и обстановки в семье, это было неизбежно.
Если описать процесс языком психоанализа то так:
"Условия, с которых ментальное функционирование клиентки начинает свою дезорганизацию вплоть до возникновения соматизации, необходимо искать в ранней истории пациента. Пережитый опыт боли оставляет в психике прочные следы, составляющие нарциссическую рану. … психика теряет свою тонкую способность к адаптации и распоряжается реакциями, продиктованными приобретёнными защитными искривлениями и свидетельствующими об интериоризации негатива…».
А если более понятно, то попробую так:
Подробнее из клиентской истории. Недополученное детство:
Чтобы раскрыть вопрос, сначала нужно понять, в каком состоянии находится взрослый человек, у которого в детстве не была удовлетворена какая-то ключевая для развития потребность. В случае Лили это потребность в безопасной привязанности и потребность в том, чтобы ее потребности были услышаны и удовлетворены.
В следствии того, что это не произошло, т.к. родители были сильно заняты проблемами своих взаимоотношений ( очень бурно их выясняли, со скандалами, переездами, возвращениями и т.п.), клиентка и в детстве и сейчас:
Находится в аффективно окрашенном состоянии дискомфорта, основанном на субъективной оценке напряжения в связи с существующими проблемами в различных областях жизни: в области физического самочувствия, в эмоциональной сфере, во взаимоотношениях с другими людьми в духовном/религиозном/экзистенциальном опыте.
1. Испытывает сильный психологический голод, причины которого она чаще всего не осознает. Хотя у взрослого человека потребности в любви, заботе и безопасности не настолько критичны и жизненно важны, как у маленького ребенка, потому что взрослый может более-менее о себе позаботиться, это уже привычка, т.е. фоновое состояние психики.
2. По той же привычке, она ощущает себя маленькой, немощной и нуждающейся, а окружающих людей воспринимает большими и могущественными, обладающими ресурсом, который ей так необходим.
Дети, потребности которых игнорировались, ощущают глубокую беспомощность от осознания, что у них нет никакой возможности получить у взрослых нужное. То есть, они не могут заставить маму прийти, когда она нужна, у них нет рычагов управления кроме агрессии - злиться и показывать свое несчастное состояние. Если мама не приходит, рождается ощущение никчемности, ненужности и своей "плохости и недостойности".
У взрослого человека уже есть то, что он может обменять - ресурс, но по старой памяти он продолжает считать себя ничтожным, никчемным и беспомощным. Он либо злится на мир и людей за то, что те не слышат его потребностей и не удовлетворяют их, либо живет в состоянии обреченного пессимизма - "жизнь бессмысленна, ничего хорошего никогда со мной не случится".
3. Как маленький ребенок, Лиля убеждена, что все ее потребности должен удовлетворить один человек (раньше мама, теперь муж, из-за этого продолжается стресс теперь ужу в ее семейной паре, так же как и в родительской.).
4. Она ничего не говорит о своих потребностях и при этом ждет, что он как-то догадается, что ей надо и даст ей это. При этом молчит и боится, что будет отвергнута (как это с мамой было).
5. Бессознательно требует к себе абсолютной любви, обожания, подчинения и обеспечения своих потребностей. Причем на "детских условиях", мне должны и обязаны просто потому, что мне это надо.
Инфантилизм, эгоцентризм — корень порушенных или не созданных отношений, конфликтов, ссор, обид, зависимостей, слабости, потерянности, уныния, депрессий, психосоматики.
С таким набором качеств сложно понимать реальные интересы других людей, их жизни, их отношения к себе, своей настоящей значимости для них, их желаний и даже своих желаний.
И по большей части, затяжной стресс в жизни клиентки и связан с ощущением " что не та любовь у нее с мужем", детей у них нет. Не имея четких доказательств его плохого к ней отношения или неверности, Лиля пребывает в вечной тревоге, что что-то идет не так и в любой момент она получит доказательства своей меланхолии и неудовлетворенности.
Но есть и хорошая часть анамнеза!))
Обычно у невротиков всё в порядке с чувством идентичности, они без проблем расскажут кто они и чего хотят, что чувствуют, что любят, чего не любят. И Лиля воспринимает мир целостно, осознавая в людях, как хорошее, так и плохое. В основном использует «зрелые» защиты: рационализация, интеллектуализация, сублимация, вытеснение.
Я лично в таких случаях работаю по принципу терапии травмы и развития/наработки новых стратегий общения с собой и окружающими.
Вот его суть.
Личность развивается на протяжении всей жизни.
Я беру в терапии за основу 8 этапов развития и мы вместе с клиентом идем в эти моменты для высвобождение травм развития и коррекции психических функций, к наработке новых ресурсных стратегий.
1. 0-1год. Младенчество
Базовое доверие – базовое недоверие
2. 1-3 лет. Раннее детство
Автономия – стыд, сомнение
3. 3-6 лет. Дошкольный возраст
Инициатива/вина
4. 6-12лет. Младший школьный возраст. Пока отработали включая этот период.
Трудолюбие/чувство неполноценности.
5. 12-19лет. Подростковый, юношеский возраст Идентичность/смещение ролей
6. 20-25лет. Ранний зрелый возраст
Близость/изоляция
7. 26-64лет. Средняя зрелость
Генеративность/стагнация
8. После. Поздняя зрелость.
Целостность/ отчаяние
Учитывая это и то, что травма невротика обычно связана с эдипальным периодом и самоидентификацией (отношения с самим собой) можно выстраивать терапию, опираясь на знания конфликтов и травм этого периода и ресурсов личности клиента.
Поработаем с внутренними конфликтами, связанными с желаниями и ограничениями. Например, конфликт «хочу» и «могу», «надо» и «хочу», а также со стратегиями выбора. Радует, что невротика отличает то, что он стремится к разрешению своих проблем и предпринимает реальные действия, поэтому и Лиля чаще всего обращается за помощью к специалистам, при каждой необходимости. Что дает ей возможность не запускать свои деструктивные состояния и быть условно в "рабочей форме".
Важным моментом работы с клиенткой я считаю изучение основ эмоциональной грамотности и их практическое применение.
Мы уже научились:
- осознавать свои телесные ощущения
- уметь переводить телесные ощущения в эмоции
- уметь распознавать и определять что это за эмоция, назвать ее
- понимать причину этой эмоции (почувствованного чувства)
- уметь выражать эту эмоцию продуктивно, то есть:
- чувствовать после этого облегчение
- присваивать свое чувство и отвечать за него
- осознавать, как мои эмоции могут подействовать на другого человека
- не принимать на свой счет эмоции, которые выражают другие люди (т.е. уметь рассматривать эти эмоции не как безусловную реакцию на меня, а как реакцию на какое-то мое поведение)
- не обвинять людей в том, что я чувствую, не проецировать на них то, что мне не нравится в себе.
Промежуточные результаты терапии.
Ощущение « кома» еще проявляется при волнении ( и в случае ипохондрического настроения, что тоже еще бывает), но есть периоды, когда его нет! Есть понимание, что это не смертельная болезнь, а проявление психологического дискомфорта и напряжения. Это уже хорошо.
Есть надежда, что с Лили мы выйдем к отличным стойким результатам.
Однако!
Реализация возможностей терапии зависит от множества факторов, но в идеале в работе с Лили, это не только устранение болезненной симптоматики, но и общее улучшение качества жизни клиента.
Терапия это длинное путешествие в глубинный мир себя, изучение себя, своих чувств и мыслей, поступков и результатов.
Именно цепочка:
Чувство- Мысль- Поступок- Результат дает возможность понять себя, а потом уже и способность менять свое поведение, свою жизнь.
Процесс терапии - процесс исследования и открытия осознания клиента самого себя и своего места в Мире. И из этого процесса клиент может извлечь гораздо больше, чем решение одной проблемы. Хотя степень решимости и способности различных людей пройти этот путь очень различна, многие достигают обновленного ощущения собственной идентичности, силы и возможностей.
И это не возможно полноценно сделать ни за одну, ни за десять консультаций.
Это долгий процесс, в который нужно не только решиться пойти, но и потрудиться нужно моей клиентке будет вместе со мной.
С уважением, пожеланием здоровья и верой в ваш потенциал, Виктория Вячеславовна Танайлова
Системный психолог, психосоматолог.
тел. +79892451621, +380986325205, +79497342877 (viber, WatsApp, telegram) skype tanaylova3
