Пора поговорить про следующую довольно крупную и, увы, не столь редко встречающуюся разновидность деменций — про сосудистые деменции (да, их несколько видов). И сначала — о причинах их наступления и механизмах развития.
Когда речь шла о причинах в целом, я упоминал о том, что одна из них — нарушение логистики. То есть транспорта кислорода, питательных веществ, вывоз мусора... простите, удаление ненужных или откровенно вредных продуктов метаболизма. И вторая — сохранность самой ткани мозга. Как раз при сосудистой деменции обе причины имеются всегда, просто вторая либо подключается позже, либо приключается в самом начале. Но главное в этой группе то, что сначала страдают сосуды головного мозга (вернее, не только они, но мы-то рассматриваем именно этот отдел, поскольку речь о когнитивных нарушениях) — точечно или (что чаще) системно.
Что может быть причиной поражения сосудов? Система эта, как и прочие системы организма, изначально прочна, имеет много уровней защиты от дураков (прежде всего её обладателя), агрессивной внешней среды, а также всякие резервные-ремонтные ресурсы и механизмы, многократно друг друга дублирующие и страхующие. Но вы же знаете поговорку жителей Туманного Альбиона про горячую кочергу: если долго держать её в руках, вы в конце концов таки обожжётесь. Так и здесь: если долго и последовательно действовать в нужном направлении (пусть далеко не всегда осознанно, а зачастую и вовсе не прикладывая к тому целенаправленных усилий, а просто плывя по течению), то в итоге можно заработать соответствующую болячку: артериальную гипертензию, атеросклероз, ишемическую болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, сахарный диабет. Дополнительными факторами риска будут высокий уровень холестерина, высокий уровень гомоцистеина, курение и ожирение. Реже сосудистые когнитивные нарушения (и, соответственно, сосудистые деменции) развиваются в результате поражения церебральных сосудов при ревматических заболеваниях и васкулитах иной причинности, нарушениях свертывающей или противосвертывающей системы крови, амилоидной ангиопатии, врожденных сосудистых аномалиях, наследственной артериопатии (например, ЦАДАСИЛ – церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией) и иных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Соответственно тому, что именно поломалось в сосудистой системе, будет развиваться и сама болезнь, и её клиническая картина. Самых частых и характерных сценариев насчитывают шесть штук:
нарушения вследствие «стратегических» инфарктов головного мозга: вроде бы, катастрофа (ишемический инсульт) совсем маленькая, точечная, едва различимая на снимках — но расположена в очень важной области мозга: в районе зрительных бугров, полосатых тел, префронтальной лобной коры, зоны стыка височно-теменно-затылочных долей головного мозга левого полушария. В этом случае внешне заметные когнитивные и психотические нарушения наступают остро, сразу, ярко — катастрофически проседают память и интеллект, могут присутствовать галлюцинации, бред, возбуждение или, напротив, резкая заторможенность и прочая, и прочая. А дальше — как повезёт: либо останется навсегда, либо частично уйдёт, либо (что много реже) полностью рассосётся.
нарушения вследствие геморрагического инсульта: картина практически та же самая, просто вызвана не ишемическим, а геморрагическим (разрыв сосуда) инсультом.
нарушения вследствие мультиинфарктного поражения головного мозга: в этом случае ишемический инсульт последовательно (несколько повторных эпизодов) или параллельно (одновременно несколько очагов) поражает ряд различных по географии и глубине залегания зон мозга. И если среди этих зон встречаются те, что отвечают за память, интеллект и прочие параметры когнитивной деятельности — мы видим картину тех самых когнитивных нарушений, вплоть до деменции.
«подкорковый вариант», он же «болезнь малых сосудов»: поражаются прежде всего сосуды малого калибра, а среди них в первую очередь те, что снабжают кровью глубинные подкорковые ядра и белое вещество головного мозга (то есть, проводящие пути). И получается, что лобные доли (а за когнитивные функции, как ни крути, отвечают в первую очередь они) страдают вторично — недополучая сигналы либо получая их с заметными искажениями. В отличие от нарушений, которые вызваны инсультами, такой вариант поражения и, соответственно, деменции возникает и прогрессирует исподволь, постепенно, с плавным нарастанием или «ступенями».
нарушения вследствие гипоперфузии (то есть, недостаточного насыщения и «промывания» — имеется ввиду, кровью) головного мозга: тут причины в более общем, системном падении скорости и эффективности кровотока. Может это произойти из-за острой сердечной недостаточности, уменьшения объема циркулирующей крови, выраженного и длительного снижения артериального давления и т.д. В этих случаях формируются множественные инфаркты мозга на границах между сосудистыми бассейнами в так называемых «водораздельных зонах» (зонах смежного кровоснабжения, терминальных зонах, то есть, на «конечных станциях» кровоснабжения). При этом нарушения возникают остро, а насколько тяжело — это уже зависит от того, насколько «просела» гемодинамика и от того, где из-за такого проседания приключилась сосудистая катастрофа в мозге.
комбинированные формы: в этом случае сочетаются несколько типов нарушения, которые перечислены выше.
Ну а о том, что именно происходит с тканями и клетками головного мозга при таких сосудистых катастрофах, давайте поговорим в следующий раз.
***
и в порядке саморекламы:
Издана моя новая книга «Чумовой психиатр»
P.S. Мой проект «Найди своего психиатра» работает в штатном режиме.
P.P.S. На моём же телеграм-ханале — самое свежее и много актуального из психиатрии. Ну и посмеяться тоже есть.
P.P.P.S. На площадке Sponsr (Тыц) — мною пишется новая книга. И здесь же есть возможность получить автограф на мои книги.
