Среди грозных осложнений современной общей анестезии не последнее место занимает Злокачественная гипертермия. С каждым днем все больше пациентов клиники, в которой я работаю интересуются данным вопросом, и это очень радует. К счастью доступность и информированность пациентов о таком состоянии помогает правильно предупреждать его. О том, что это такое и как этого избежать читайте в данной статье.
Что такое Злокачественная гипертермия?
Злокачественная гипертермия - это жизнеугрожающее состояние, проявляющееся необъяснимым подъемом температуры в результате реакции организма на компоненты общей анестезии. Аналогичными терминами данного состояния являются Синдром Злокачественной гипертермии (СЗГ) и Криз Злокачественной Гипертермии (КЗГ). В сущности это непредсказуемая реакция организма на сочетание препаратов, требующая от Анестезиолога-Реаниматолога профессионализма и незамедлительных действий по её устранению. Это состояние относится к одним из нескольких катастроф анестезии, которые без лечения приводят к летальным исходам.
В чем причина данного состояния?
Злокачественная гипертермия - это наследственное аутосомно-доминантное заболевание с низкой степенью пенетрантности. Это означает, что данное состояние обусловлено генетически и передается по наследству с меньшей вероятностью, чем другие аутосомно-доминантные заболевания. В настоящее время генетики выявили 230 мутаций, вызывающих возникновение злокачественной гипертермии.
Какова статистика данного состояния?
Точных данных о частоте возникновения Злокачественной гипертермии на данный момент нет, однако по разным подсчетам составляет у детей 1 случай на 3000-15000 общих анестезий, а у взрослых пациентов 1 случай на 50000- 100000 общих анестезий. У лиц мужского пола ЗГ наблюдается приблизительно в 4 раза чаще.
Что является пусковым механизмом?
Обычно триггером данного состояния является применение недеполяризирующего миорелаксанта сукцинилхолина. Также препаратами риска являются галогензамещенные ингаляционные анестетики, такие как: Галотан, Энфлуран, Севофлуран, Десфлуран, Изофлуран. У первых двух риски возникновения осложнений гораздо выше, чем у остальных, поэтому в современной анестеизологической практике в России они, к счастью, не применяются.
Чем проявляется данное состояние?
У пациентов с предрасположенностью к Злокачественной гипертермии вне наркоза заболевание протекает бессимптомно. У некоторых больных встречаются мышечные боли, ощущения дискомфорта, незначительное повышение температуры на употребление продуктов, содержащих кофеин, таких как чай, кофе, энергетические напитки.
Выделяют две формы клинического течения злокачественной гипертермии:
- фульминантную (молниеносную)
- абортивную.
При фульминантной форме симптоматика развивается очень быстро, и на протяжении нескольких десятков минут могут наступить изменения гомеостаза организма, несовместимые с жизнью. В случае абортивной формы симптоматика не выражена, синдром протекает без яркой клинической картины и может самопроизвольно прекращаться без специфического лечения.
Независимо от формы состояния, оно возникает у предрасположенных лиц во время или сразу после анестезии с использованием триггерных препаратов, описанных выше. В клинической картине выделяют ранние и поздние признаки злокачественной гипертермии.
К ранним признакам относят:
- Тахикардия (Повышение ЧСС)
- Аритмия
- Тахипное (Повышение Частоты Дыхания)
- Мышечная ригидность (Усиление мышечного тонуса и сопротивления)
- Гиперкапния (Повышение уровня СО2 в крови)
Все эти симптомы проявляются уже во время анестезии, соответственно пациент не ощущает данных изменений ввиду наркоза. Диагностировать данные изменения позволяет лишь непрерывный мониторинг витальных функций и оценка состояния пациента во время наркоза Анестезиологом-Реаниматологом.
Поздние признаки проявляются во время или непосредственно после анестезии и включают в себя:
- Необъяснимое повышение температуры тела до 39-40 градусов Цельсия
- Изменение цвета кожи (Бледность, Цианоз)
- Миоглобинурия (Повышение Миоглобина в моче)
- Гиперкалиемия (Повышение Калия в крови)
- Резкое повышение КФК в крови
- Смешанный Ацидоз в анализах КЩС.
- Рабдомиолиз (повреждение мышц)
Возникновение поздних признаков Злокачественной Гипертермии говорит о неблагоприятном течении состояния и возможном летальном исходе.
Как можно диагностировать данное состояние?
Диагностика данного состояния затруднена ввиду того, что все ранние признаки являются частыми и типичными признаками классического болевого синдрома, вызванного недостаточным уровнем обезболивания, а повышение температуры тела часто вызывается другими причинами:
- Большое количество покрывал или перегрев согревающего матраса
- Сопутствующая патология: инфекция, тиреотоксикоз, феохромоцитома, несовершенный остеогенез, трансфузионные осложнения
- Патология ЦНС: поражения гипоталамуса (аноксия, отёк, травма)
- Реакции на введение препаратов – злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), серотониновый синдром, реакция на простагландин Е1, ингибиторы моноаминоксидазы, амфетамин, кокаин, трициклические антидепрессанты, атропин, гликопирролат, дроперидол, метоклопрамид (церукал), кетамин, синдром отмены леводопы.
- Неисправность аппаратуры или её неправильное использование: неисправность температурных датчиков, перегрев поступающих к пациенту газов
- Злокачественная гипертермия
В связи с этим для успешной диагностики Злокачественной гипертермии существует Клиническая шкала вероятности диагноза ЗГ/ПЗГ (M.G. Larach et al., 1994), включающая в себя:
Эта оценочная шкала подразумевает подсчет баллов по каждому из пунктов. Сумма этих баллов является прогностическим критерием данного диагноза.
Как лечат Злокачественную гипертермию?
Раннее выявление Синдрома Злокачественной Гипертермии способствует выживаемости пациентов, а своевременно начатое лечение является гарантом сохранения жизни.
Основные принципы лечение данного состояния подразумевают
- Физические методы охлаждения
- Отключение всех триггерных препаратов
- Вентиляция большим потоком кислорода
- Медикаментозная терапия
- Коррекция водно-электролитных нарушений по показаниям
К физическим методам охлаждения относят прохладные мокрые одеяла, полотенца, обтирание холодной водой, воздушное охлаждение с помощью кондиционеров, специальные аппараты для гипотермии.
Медикаментозная терапия должна начинаться немедленно с применения дантролена в дозах, рассчитанных индивидуально. Препарат вводится строго внутривенно до тех пор, пока состояние не купируется и пациент не нормализуется. По современным стандартам этот препарат обязан находиться в каждой операционной. Применение обычных жаропонижающих средств неэффективно, потому что причиной повышение температуры является работа скелетных мышц а не воспаление. Если возникает рецедив через какое-то время, то дантролен вводят повторно. Введение дантролена для лечения злокачественной гипертермии является главной, самой эффективной и наиболее специфической лечебной мерой, но не заменяет другие лечебные мероприятия.
Как недопустить развитие злокачественной гипертермии?
Самой лучшей мерой профилактики является отказ от триггерных препаратов, описанных выше, если это возможно и допустимо. Также немаловажную роль играет правильная предоперационная подготовка, премедикация и сбор анамнеза перед операцией. Если у пациента или его родственников отмечались подобные реакции, необходимо обязательно уведомить об этом Анестезиолога-Реаниматолога до анестезии!
Подписывайтесь на канал и будьте здоровы!
