Стеатоз печени
Давайте посмотрим, что европейские эксперты предлагают в отношении метаболически ассоциированной стеатозной болезни печени (МАСБП) – так теперь называют стеатоз печени (ранее назывался еще жировой гепатоз)
Обновленные рекомендации 7 июня выпустили европейские научно-медицинские организации, занимающиеся этой проблемой. Что пишут?
МАСБП – это самая распространенная хроническая болезнь печени. В настоящее время отмечается у 30%, и заболеваемость постоянно растет.
Но… наличие стеатоза (то есть повышенного накопления жира в печени) само по себе не обязательно требует лекарств. А что же делать?
Случайно выявили стеатоз печени?
(например, на плановом УЗИ органов брюшной полости)
Следует пройти обследование, чтобы уточнить потенциальную причину и наличие фиброза, поскольку это может определить риск заболеваний печени и/или сердечно-сосудистой системы и необходимость соответствующего лечения.
Что такое фиброз? На приеме я объясняю пациентам, что на месте воспаления развиваются рубцы. Это соединительная ткань, которая появляется на месте здоровых клеток печени.
Стадия фиброза печени (насколько он выражен) и стойкое повышение уровня печеночных ферментов (показывают степень воспаления печени) при МАСБП связаны с рисками для здоровья. То есть чем больше в печени рубцов и воспаления, тем хуже.
Самые распространенные факторы риска МАСБП:
- Избыточный вес: ИМТ ≥25 кг/м2 (≥23 кг/м2 у азиатов), окружность талии ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин (европейцы) / ≥90 см у мужчин и ≥80 см у женщин (жители Южной Азии и китайцы) / ≥85 см у мужчин и ≥90 см у женщин (японцы)
· Предиабет : HbA 1c 5,7–6,4% или глюкоза в плазме натощак 5,6–6,9 ммоль/л или глюкоза в плазме через 2 часа при проведении ПГТТ 7,8–11 ммоль/л (140). -199 мг/дл)
· Сахарный диабет 2 типа: HbA 1c ≥6,5% или глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л или 2-часовая глюкоза плазмы во время ПГТТ ≥11,1 ммоль /л или
· Пациент с уже установленным диабетом 2 типа на лечении
- Повышение триглицеридов ≥1,7 ммоль/л сейчас либо в анамнезе
- ЛПВП-холестерин <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,3 ммоль/л у женщин или липидоснижающая терапия
Диабет 2 типа и ожирение (особенно абдоминальное – с талией в обхвате ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин) оказывают самое сильное влияние на течение МАСБП, включая постоянное воспаление (стеатогепатит), развитие фиброза, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
Мужчины в возрасте >50 лет, женщины в постменопаузе и лица с несколькими кардиометаболическими факторами риска (смотрите список выше) подвергаются повышенному риску прогрессирующего фиброза и развития цирроза печени и его осложнений.
Курение связано с повышенным риском рака печени независимо от его причины, в том числе и при МАСБП риск выше в 1,55 раза.
Есть и другие причины развития МАСБП.
Их будут исключать, если не выявлены распространенные факторы риска. К таким причинам относятся:
- Вирусный гепатит С, вызванный вирусом с генотипом 3
- Лекарственное повреждение печени
- Гипобеталипопротеинемия (отмечается низкий уровень триглицеридов и холестерина, мальабсорбция жиров, дефицит витамина А)
- Липодистрофия – наследственная или при ВИЧ-инфекции
- Болезнь Вильсона (наследственное заболевание с избытком меди в организме)
- HELLP-синдром при беременности (гемолиз, повышенные ферменты печени, низкий уровень тромбоцитов)
- Недоедание / дефицит питательных веществ (голод, анорексия, парентеральное питание, бариатрическая хирургия)
- Целиакия (иммунноопосредованное заболевание, связанное с непереносимостью глютена)
- Эндокринные заболевания (гипотиреоз, СПКЯ, дефицит гормона роста, пангипопитуитаризм)
- Другие наследственные метаболические состояния
А что с алкоголем?
Честно говоря, я читала новые клинические рекомендации с большим удовлетворением, потому что многие специалисты говорят об этом давно (читайте также мою статью на эту тему), и всё равно на высоком уровне сохранялись устаревшие постулаты о пользе / безвредности умеренного употребления алкоголя. Я не сторонник теорий заговора, но мне видится в этом в том числе влияние алкогольного лобби.
Итак, что пишут в 2024 году?
- Алкоголь влияет на возникновение и развитие хронического заболевания печени, причем действует не только самостоятельно, но и усиливает метаболические факторы риска (синергический эффект).
- Новые данные не подтверждают защитный эффект малых и умеренных количеств алкоголя, особенно у лиц с кардиометаболическими факторами риска. То есть никакой пользы от вина / коньяка / настойки и пр. для гипертоников и диабетиков нет, один только вред.
- Людей со стеатозом печени, особенно при умеренном или повышенном потреблении алкоголя, следует отговаривать от употребления алкоголя
- Употребление алкоголя необходимо полностью и навсегда прекратить всем людям с прогрессирующим фиброзом или циррозом печени
А лечиться-то как?
Рекомендуется мультидисциплинарный подход. Это значит, что надо активно воздействовать на причины МАСБП, чтобы предотвратить прогрессирование в цирроз и рак печени.
Лечение сопутствующих болезней сердца и сосудов, диабета и ожирения может изменить течение болезни печени и снизить риск для здоровья.
Примеры:
- При сердечно-сосудистых болезнях: статины, препараты для контроля гипертонии из группы блокаторов РААС
- Лечение диабета и ожирения с использованием агонистов ГПП-1 и пиоглитазона
Насколько похудеть людям с ожирением?
- Людям с МАСБП и избыточным весом рекомендовано его устойчивое снижение с помощью коррекции питания и образа жизни
- Снижение ≥5% от исходного веса для уменьшения жира в печени, на 7–10% для уменьшения воспаления печени и на ≥10% для уменьшения фиброза
Есть ли рекомендованная диета?
- Рекомендовано улучшение качества питания (в средиземноморском стиле), ограничение потребления ультраобработанной пищи (богатой сахаром и насыщенными жирами) и отказ от сахаросодержащих напитков
- У взрослых с МАСБП потребление кофе было связано с улучшением состояния печени
- при развитии цирроза на фоне МАСБП рекомендовано адаптировать рекомендации по питанию и образу жизни к тяжести заболевания печени, нутриционному статусу и наличию саркопении/саркопенического ожирения. Людям с саркопенией, саркопеническим ожирением или декомпенсированным циррозом печени рекомендуется обеспечить высокобелковую диету, а также поздний вечерний перекус
Какой образ жизни рекомендован?
- Взрослым с МАСБП следует рекомендовать физическую активность и физические упражнения для уменьшения стеатоза с учетом индивидуальных предпочтений и способностей, предпочтительно >150 минут в неделю умеренной или 75 минут в неделю высокой интенсивности физической активности
- В рандомизированном исследовании было показано, что анаэробные упражнения три раза в неделю по 90 минут каждое в течение трёх месяцев снижают стеатоз печени и жесткость печени независимо от потери веса
- Метаанализ 19 исследований (РКИ), в которых сравнивались высокоинтенсивные интервальные тренировки и традиционные непрерывные тренировки умеренной интенсивности, показал, что оба типа упражнений одинаково эффективны для уменьшения жира в печени
Вывод: повышенная физическая активность, регулярные физические упражнения и сокращение малоподвижного образа жизни, независимо от потери веса, оказывают благоприятное воздействие на печень, сердце и метаболизм и должны регулярно рекомендоваться.
- Предпочтительно сочетание аэробных тренировок и тренировок с отягощениями (силовых)
- Физическая активность, сосредоточенная в течение 1–2 дней в неделю (ученые назвали её «воин выходного дня»), также была связана со снижением риска сердечно-сосудистых болезней
Нутрицевтики - отдельный вопрос в новых рекомендациях
Эффективны ли нутрицевтики (пищевые добавки, растительные продукты, агенты, модифицирующие микробиоту кишечника) у взрослых с МАСБП для уменьшения повреждения/фиброза печени и осложнений, связанных с печенью?
Ответ: Нет
Нутрицевтики не могут быть рекомендованы, поскольку нет достаточных доказательств их эффективности в уменьшении повреждения/фиброза печени, а также нет доказательств их безопасности
Лекарства
Что нового в лечении?
FDA одобрило препарат ресметиром – это агонист рецепторов гормонов щитовидной железы, с высокой селективностью в отношении β1-рецептора в печени.
Ресметиром по сравнению с плацебо благотворно влиял на активность заболевания (разрешение стеатогепатита) и замедлял прогрессирование фиброза, снижал липиды сыворотки; влияние на уровень глюкозы и массу тела было нейтральным. Побочные эффекты были в основном желудочно-кишечными, с хорошей общей безопасностью и переносимостью. Требует контроля функции гормонов щитовидной железы. В России препарат не зарегистрирован.
Предлагается рассмотреть его для людей с МАСБП без цирроза, у которых есть:
(A) выраженный фиброз (стадия ≥2);
(B) стеатогепатит группы риска со значительным фиброзом (по данным биопсии печени, если таковая имеется, или по неинвазивным показателям); или
(C) риск неблагоприятных исходов, связанных с печенью (например, по пороговым значениям, определяемым эластографией или биомаркерами)
Упомянуты и другие препараты, которые указаны и в отечественных клинических рекомендациях:
Витамин Е
- у людей со стеатогепатитом и мостовидным фиброзом или циррозом печени длительный прием витамина Е был связан со снижением риска смерти, трансплантации и декомпенсации печени.
- В крупнейшем на сегодняшний день РКИ прием витамина Е у лиц с недиабетическим стеатогепатитом приводил к улучшению как стеатоза, так и активности заболевания, что подтверждалось снижением уровня печеночных ферментов.
- в настоящее время нет четких данных об улучшении фиброза, и не проводилось крупных исследований III фазы
Урсодезоксихолевая кислота
- есть убедительные данные о биохимической эффективности (снижение АЛТ) и хорошем профиле безопасности, но нет доказательств гистологической эффективности (то есть о снижении фиброза при биопсии печчени)
Омега-3-ПНЖК
- добавление эйкозапентаеновой кислоты не показало какой-либо гистологической эффективности по сравнению с плацебо
- продолжаются исследования с икосабутатом, структурно модифицированной омега-3-жирной кислотой с четким внутриклеточным распределением и метаболизмом
Статины
- МАСБП вызывает нарушение уровня холестерина, которое способствует развитию атеросклероза
- терапия статинами показана для предотвращения инфаркта, инсульта и внезавной сердечно смерти при высоком или очень высоком сердечно-сосудистом риске
- Безопасность статинов у людей с МАСБП хорошо известна, нет повышенного риска гепатотоксичности, однако многие люди с МАСБП получают недостаточное лечение.
- Исследования показали, что прием статинов связан со снижением риска стеатогепатита и фиброза печени, а у лиц с циррозом печени – со снижением риска печеночной декомпенсации, смерти и рака печени
Сахароснижающие препараты
- Пока нет доказательств в отношении какого-либо препарата, что он может уменьшать фиброз печени
- Агонисты ГПП-1 безопасны для использования при стеатогепатите (включая компенсированный цирроз печени) и должны использоваться по соответствующим показаниям (диабету 2 типа и ожирение), поскольку их использование улучшает кардиометаболические результаты
- Пиоглитазон безопасен для применения у взрослых с нецирротическим стеатогепатитом, но он не показал убедительных доказательств гистологической эффективности в отношении стеатогепатита и фиброза печени в крупных исследованиях III фазы
- Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать использование ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2, глифлозины) или метформина в качестве терапии, направленной на стеатогепатит; однако их безопасно использовать при МСАБП, и их следует применять при соответствующих показаниях: диабет 2 типа, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек
Терапия для снижения веса
- Средства для снижения веса, не содержащие инкретина (агонисты ГПП-1 или ГИП), не рекомендуются в качестве терапии, направленной на МАСГ
- У взрослых с МАСБП без цирроза, у которых есть утвержденные показания, следует рассмотреть возможность бариатрической хирургии, поскольку она может оказывать долгосрочное благоприятное воздействие на печень и связана с ремиссией диабета 2 типа и улучшением кардиометаболических факторов риска
- У взрослых с компенсированным хроническим заболеванием печени/компенсированным циррозом печени, связанным с МАСБП, и имеющих одобренные показания, можно рассмотреть возможность бариатрической хирургии, но с тщательной оценкой (показания, тип операции, наличие клинически значимой портальной гипертензии) многопрофильной командой с опытом бариатрической терапии
Что вы узнали для себя нового?
Пост служит для информирования, по нему нельзя самостоятельно принимать решения о приеме лекарств или их отмене.
У всех лекарств имеются показания, противопоказания и побочные эффекты. Проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом.
С пожеланиями здоровья,
терапевт, гастроэнтеролог, специалист по питанию Варвара Васильевна Веретюк
https://instagram.com/varvara_veretyuk
(* деятельность организации Meta Platforms Inc, ее продуктов Instagram и Facebook запрещена в Российской Федерации)
Читайте, подписывайтесь и делитесь пользой с коллегами и близкими
Спасибо за ваши ❤️👍
#веретюк_рекомендации #стеатозпечени #МАЖБП #стеатогепатит #цирроз #гастроэнтерологНовосибирск #терапевтНовосибирск #профилактика
