У женщины появилась одышка и отеки ног, которых прежде не было. Обычно бывает наоборот - после установки кардиостимулятора улучшается переносимость физнагрузок и общее состояние. Но в данном случае всё произошло иначе. Электрокардиостимуляторы (ЭКС) - технические устройства, призванные своими стимулами в заданном режиме навязывать сердцу определенный ритм - устанавливают в случаях, когда само сердце сокращается в слишком медленном ритме. Слишком медленном для того, чтобы обеспечить перекачивание необходимого количества крови в единицу времени (скажем, в минуту).
Весьма приблизительно: если насос с каждым сокращением закачивает в систему 80 мл жидкости и делает это 30 раз в минуту, то его предел - 2,4 литра в минуту. А надо, скажем, минимум 5 литров. А при увеличении потребностей в этой жидкости - и все 20 литров. Поэтому наш природный насос (сердце) в некоторых случаях приходится стимулировать извне. Навязывая ему ритм со стороны искусственно созданного и имплантированного водителя ритма. Обычно показанием к установке ЭКС является не любая брадикардия (замедленный ритм сердца), а именно симптомная, когда замедленный ритм приводит к появлению симптомов: слабости, головокружения, предобморочных состояний.
Часто такой замедленный ритм возникает у людей очень пожилых. Поэтому основные потребители ЭКС - именно пожилые люди. В этом случае тоже было так - женщине 85 лет с фибрилляцией предсердий был имплантирован электрокардиостимулятор. На мой взгляд, показаний к имплантации ЭКС убедительных - не было. Да, на холтеровском мониторе были зарегистрированы несколько десятков пауз длительностью 2,5 - 4 секунды, большинство возникали ночью. Симптомов, которые можно было бы связать во времени с этими паузами, не было. Если уж и устанавливать в данном случае ЭКС, то лишь с подстраховочной функцией, чтобы он включался только тогда, когда своих собственных сокращений нет в течение 3-4 секунд, чтобы вовремя прервать затянувшуюся паузу ритма сердца. Ей же имплантировали ЭКС, установив базовую частоту 60 в минуту.
В результате оказалось, что подавляющее большинство сердечных сокращений происходит не спонтанно, а навязаны электрокардиостимулятором. Поскольку электрод ЭКС устанавливают обычно в правый желудочек - нарушается вся последовательность сокращения желудочков. Сначала сокращение охватывает правый желудочек, а потом, окольным путем - левый. Причем не так, как задумано природой, а "вкривь и вкось". В итоге сократимость левого желудочка становится не оптимальной. То же самое происходит при блокаде левой ножки пучка Гиса.
В итоге через время у пациентки появились симптомы сердечной недостаточности, т.е. снижения насосной функции сердца - появилась одышка при ходьбе, отеки на ногах, усилилась слабость. Факторами, которые могли приблизить наступление сердечной недостаточности, или лучше сказать, создали для этого благоприятный фон, явились: постоянная фибрилляция предсердий (исчезла насосная функция предсердий), умеренный стеноз (сужение) аортального клапана, перенесенный более 10 лет назад инфаркт миокарда (однако он не привел сразу к снижению явному сократимости миокарда). Теперь, через год после установки ЭКС, сократимость миокарда левого желудочка заметно снизилась. И можно полагать, что установка ЭКС сыграла в этом существенную роль.
Поскольку пациентка принимала бета-блокатор - пришлось его отменить. ЭКС был перепрограммирован на базовую частоту 50 в минуту. Это не то, что я хотел (я предлагал установить интервал выскальзывания в 3 секунды, чтобы ЭКС выдавал подстраховочные импульсы через этот интервал времени, и молчал в остальное время). Но уже даже отмена бета-блокатора и такое перепрограммирование ЭКС позволило добиться того, что порядка 90% всех сердечных сокращений были своими собственными, а не стимулированными.
На ЭКГ эти комплексы были узкими, а не широкими и деформированными, как это бывает при стимуляции правого желудочка. Т.е. сокращение сердца происходило именно так, как и предназначено физиологией - оба желудочка одновременно, причем сначала перегородка сердца, потом верхушка, потом свободные стенки и потом - верхние отделы желудочков. Именно при этом насосная функция желудочков оптимальна.
Посмотрим, как это отразится на состоянии пациентки. Параллельно она получает те лекарства, что применяются при сердечной недостаточности с умеренно сниженной фракцией выброса. Кроме бета-блокатора. Позиции которых, кстати, при фибрилляции предсердий в плане улучшения прогноза не такие убедительные, как при синусовом ритме. Так что это не станет, надо полагать, ощутимой потерей для лечения. Почему бета-блокатор тут нежелателен - я написал выше. Он подавит собственный ритм и ритмовождение опять перейдет к кардиостимулятору. С негативными последствиями для процесса сокращения желудочков.
Дело осложнялось еще и низкой скоростью клубочковой фильтрации в почках - 37 мл/мин/1,73 м2. Поэтому сложно назначить антагонист альдостерона, необходимый с таких случаях - пациентка уходит в гиперкалиемию (повышается уровень калия в крови). В прежние времена при лечении сердечной недостаточности, когда кроме сердечных гликозидов и мочегонных практически ничего не было, приходилось иметь дело с гипокалиемией из-за выраженной потери калия, связанной с применением высоких доз мочегонных. Сейчас гипокалиемия встречается не так часто, а гораздо чаще имеем дело с задержкой калия. Это связано как с тем, что больше стало больных с повреждением почек, так и с тем, что вошедшие в практику в XXI веке лекарственные препараты задерживают калий (ингибиторы АПФ, сартаны, АРНИ, антагонисты альдостерона).
Теперь можно получить моё второе мнение по вашей кардиологической проблеме - пишите в личные сообщения в Телеграм. Вот ссылка:
https://t.me/doctor_zafiraki
