Работа с травмой выступает одной из наиболее сложных тем в работе психотерапевта. Это обуславливается, с одной стороны, широким спектром травматических ситуаций, которые могут смешиваться и накладываться одна на другую, а с другой стороны субъективным проживанием клиентом каждого отдельного травмирующего события. Поэтому для психотерапевта важно не только верно диагностировать травмирующее событие в жизни человека, но бережно обходиться с ним в терапии, чтобы избежать возможной ретравматизации или «побега» клиента из процесса работы.
В широком смысле травма понимается как неподготовленная конфронтация с событиями, превышающая способности личности справляться с ситуацией. Ужас, шок, утрата достоинства (1). Травма сама по себе бессмысленна, но в наших силах осмыслить ее последствия. Травматизация случается тогда, когда атакуют ценности человека, «пораниться» человек может только там, где большая ценность была исключена, попрана и поругана. В соответствии с этим в психологии выделяют следующие разновидности травм: сексуальное и физическое насилие, смертельные болезни, последствия несчастных случаев и природных катастроф, семейные конфликты, хронические боли, террористические угрозы и тд. Это ситуации, когда было подорвано базальное доверие к миру и к себе.
В качестве ярких диагностических маркеров неразрешенных травм может выступать аддиктивное и суицидальное поведение, одиночество, хронический стыд и печаль (1). Так же в работе с непроработанной травмой, терапевт может ощущать фрагментарность, разорванность опыта клиента, либо диссоциированность, когда есть чувства без мыслей или мысли без чувств (5). Диссоциация здесь выступает сложным защитным процессом, когда в ситуации травматического опыта она позволяет человеку удалить себя когнитивно и эмоционально из опыта, а также поведенчески подчиниться внешним требованиям.
Тема травмы является весьма обширной, но в этой статье я хотела бы остановиться на работе с клиентами страдающими ПТСР. Этот диагноз был введен АРА в 1980 и включает в себя следующие критерии:
- Была пережита угрожающая ситуация;
- Человек испытывает навязчивые мучительные воспоминания;
- Человек избегает воспоминаний и переживаний, напоминающих о произошедшем;
- Отмечаются изменения в возбуждении и реактивности нервной системы;
- Симптомы сохраняются более одного месяца;
- Нарушения клинически значимы;
- Действие психоактивных веществ исключается.
Основываясь на этих категориях, мы можем диагностировать у человека ПТСР. В работе с ПТСР необходимо быть бережным и идти за клиентом, выдерживая комфортный ему темп работы. Так же важным является укрепление психотерапевтических отношений и построение альянса – наша задача, как терапевта, создать для клиента безопасное пространство, в котором он сможет вновь начать доверять миру. Для выстраивания контакта мы можем нормализовать состояние клиента, объяснив ему, что ПТСР – это нормальная реакция на невыносимые события.
Переходя к непосредственной работе с травмой, терапевту следует быть внимательным и снизить риск ретравматизации, для этого:
Терапевту необходимо выдерживать темп, в котором будет комфортно клиенту, для меня его можно описать так «не слишком быстро, не слишком медленно» = «не слишком близко, не слишком далеко». Травма клиента может быть очень глубокой и ранней, поэтому нужно время чтобы человек смог довериться и понять, что готов пригласить терапевта исследовать ее. Нужно обязательно выдерживать контракты: контракт на сессию, контракт, а интервенцию, контракт темы обсуждаемые в процессе. Это позволит снизить уровень тревоги клиента, а также гарантирует ему последовательность и безопасность в процессе терапии. Проводя беседу с человеком пережившим ПТСР лучше задавать вопросы, ориентированные на ресурс и решение, которое удалось найти в тот момент жизни:
- Как вы справились в тот момент?
- Что помогла больше всего?
- Я понимаю, что этот опыт был ужасен, а какие аспекты сделали вас сильнее как человека и тд.
Д. Денбро выделяет три типа вопросов, которые можно задавать человеку, пережившему травму (2):
- Вопросы, задающие контекст беседы: Скажите, что вы ожидаете от нашей беседы сегодня? К каким хорошим последствиям она могла бы привести? Что эти надежды и решение рассказать свою историю может поведать нам о том, что для вас ценно и дорого в жизни? Всегда ли эти были важно для вас? Как эти важные ценности появились в вашей жизни и какое влияние они на нее оказали?
- Получение сведений о непосредственном травматическом событии: Расскажите мне о том насилии и унижении, которому вы подвергались. В каких формах это происходило? В то время, когда это происходило, каким образом вы старались вынести это испытание? О чём вы думали? Какие воспоминания и мечты помогали вам держаться? Что поддерживало вас в самые ужасные минуты? Какие последствия были самыми тяжелыми для вас? Почему? Продолжают ли проявляться последствия той травмы в вашей жизни в настоящее время?
- Укрепление истории о выживании и жизнестойкости: Были ли у вас какие-либо способы, которые помогли облегчить последствия травмы? Если да, то как вы это сделали? Были ли эти способы новыми в вашей жизни, или вы пользовались ими ранее? Как вы научились этому? Какую роль эти умения играют в вашей жизни? Был ли кто-то из людей, кто помог вам изменить ситуацию к лучшему? Что они сделали или сказали, что имело значение для вас? Почему это было важно? Если кому-то пришлось бы пережить нечто подобное тому, что пережили вы, чтобы вы могли им посоветовать? Какие истории вы рассказали бы им о том, какие шаги вы предприняли, чтобы вырвать свою жизнь из-под влияния последствий этой травмы?
Получив достаточно сведений о травмирующей ситуации и переживаниях клиента, терапевт может заметить, что травматический опыт сформировал новые убеждения, на основании которых клиенты могут принимать неверные решения о себе и мире. Верн Масс, в своей статье, указывает на то, что в травмирующих ситуациях, люди принимают решения, которые увеличивают их шансы на выживание. Эти решения могут помешать выжившим пользоваться жизнь после того, как травматическая ситуация прошла (4). Поэтому так важно поддерживать клиента в принятии новых решений, которые свободны от его прежнего травматического опыта и в то же время исследовать карту клиента и обнаружить какие убеждения появились у него на базе травмы.
Далее я хочу описать технику работы с МАК, с помощью нее можно обнаружить отщепленные и диссоциированные чувства клиента. Эту технику лучше использовать не на первых встречах, а в период, когда будет выстроен прочные терапевтический альянс и травмирующее событие неоднократно обсуждалось. Перед началом работы нужно определиться с конкретным событием или его симптомом. Для работы можно выбрать любые колоды. Которые по мнению терапевта подходят для ситуации.
Карты клиент достает сам в закрытую, по одной на каждую позицию. Карты располагаются на столе, затем вскрываются.
1 карта – Травмирующее событие. Какое событие всплывает в памяти клиента в связи с выпавшей картой? Что произошло? Как на это отреагировал клиент?
2 карта – Травмированная часть. Что происходит с травмированной частью психики клиента? Как она себя чувствует?
3 карта – Выживающая часть. Стратегии выживания клиента. Как клиент справляется с травмой? Как он объясняет самому себе произошедшее?
4 карта – Здоровая часть. Как здоровая часть психики клиента воспринимает реальность? Как она справляется с травмой или негативными переживаниями? Последняя карта эта, часть психики клиента на которую мы можем опираться и искать в ней ресурс.
Предложенная мной техника работы с МАК очень проста и ее возможности кроются в том, чтобы клиент начал говорить и выстраивать нарратив произошедшей с ним ситуации. При этом, какую бы технику не использовал терапевт, решающим фактором, определяющим качество работы является качество контакта и альянса, возможность клиента чувствовать себя принятым и Окейным.
Список литературы:
1. Станковская Е.В., материалы лекции по дисциплине «Мультипрофильное консультирование».
2. Денборо Д., Свидетельства травмы: схема интервьюирования пострадавших., Международный журнал нарративной терапии и работы с сообществами (International Journal of Narrative Therapy and Community Work), No3-4, 2005, стр. 34- 42
3. Лихи Р. Свобода от тревоги. Справиться с тревогой, пока она не расправилась с тобой. – «Издательский дом «Питер»», 2018.
4. Masse V. (1995) The Treatment of Post-Traumatic Stress Disorder Using Redecision Therapy // Transactional Analysis Journal, 25(4), 356-360.
5. Erskine, R.G. (1993) Inquiry, attunement, and involvement in the psychotherapy of dissociation // Transactional Analysis Journal, 23, 184-190.
