Допустимы ли щадящие операции при желчнокаменной болезни?

10 мая 202410 мая 2024

9 мин

Оглавление

Что такое «щадящие» операции – удаление камня из желчного, без удаления самого желчного пузыря.
Какие предпосылки к такому варианту лечения имеются?
Кому из пациентов это подходит?

Что такое «щадящие» операции – удаление камня из желчного, без удаления самого желчного пузыря.

Вопрос о щадящих (или органосохраняющих) операциях B хирургии желчных путей не нов. Еще в начале века «идеальная» холецистолитотомия (холецистендез) применялась весьма широко. Однако в дальнейшем от нее пришлось отказаться вследствие большого числа рецидивов и необходимости в связи с этим выполнения повторных операций. Тем не менее попытки возрождения «идеальной» операции с целью сохранения функционирующего органа предпринимались вновь и вновь [1, 5, 6, 9, 15, 20). Результаты этих операций, как правило, были неудовлетворительными, количество рецидивов в сроки от 3 до 6 лет составляло 25-40% [8, 16-18].

Какие предпосылки к такому варианту лечения имеются?

В настоящее время вопрос о правомерности органосохраняющих операций возникает вновь в связи с достижениями в изучении патогенеза желчнокаменной болезни. Как известно, в начале 70-х годов появились эффективные средства (хено- и урсодезоксихолевая кислоты), достаточно надежно снижающие насыщенность желчи холестерином [3, 10, 14]. Применение этих средств в течение длительного времени и в больших дозах позволяет растворять не слишком крупные холестериновые желчные камни [2, 11, 13, 22]. В последующем для профилактики повторного образования желчных камней необходимо длительное назначение этих препаратов, хотя и в более низких дозировках. С этой же целью рекомендуются специальные диеты и некоторые желчегонные [4, 7, 12, 191, борьба с гиподинамией [21]. Этот метод менее эффективен, чем применение указанных выше дефицитных и дорогостоящих препаратов, по значительно более доступен.

В последнее десятилетие достигну ты также успехи в разработке эндоскопических методов лечения желчнокаменной болезни. Представляется целесообразным изучить возможность совместного использования перечисленных методов для улучшения результатов лечения холелитиаза: например, вместо длительного курса терапии большими дозами хенодезоксихолевой кислоты можно с помощью малотравматичного безопасного вмешательства практически лапароскопической или лапароцентезной холецистолитотомии удалить имеющиеся в желчном пузыре камни, а затем назначить, поддерживающую дозу хенодезоксихолевой кислоты, применение которой не связано с риском осложнений, либо соответствующие желчегонные на фоне диетотерапии.

Кому из пациентов это подходит?

Для анализа результатов лечения все оперативные вмешательства, при которых желчный пузырь остается неудаленным, с нашей точки зрения, целесообразно разделить на 2 группы: 1) щадящие, при которых отказ от радикальной операции на желчном пузыре и желчных путях обусловлен значительной тяжестью состояния больного; 2) органосохраняющие, выполняемые с целью сохранения функции желчного пузыря, хотя состояние больных допускает возможность радикальной операции.

Мы производили щадящие операции лишь при чрезмерно высокой степени операционного риска, обусловленной тяжестью состояния больных. Однако, поскольку значительная часть их была произведена в холодном периоде, анализ отдаленных результатов может оказаться полезным и для суждения о целесообразности органосохраняющих операций.

Какие разновидности операции имеются?

Мы различаем следующие виды щадящих операций:

1) декомпрессивную холецистостомию (без полного удаления всех находящихся в желчном пузыре конкрементов), проводимую в остром периоде. Эту операцию, ранее выполнившуюся у наиболее тяжело больных острым холециститом довольно часто, мы в настоящее время почти не применяем, заменяя ее лапароскопической микрохолецистостомией или пункционной санационной декомпрессией желчного пузыря. Наш опыт (более 250 упомянутых манипуляций) показал значительно более высокую их эффективность по сравнению с холецистостомией при минимальной летальности (0,8%). Однако, поскольку конкременты при этом остается не удаленными, и настоящем сообщения эти наблюдения не анализируются;

2) холецистостомию с полным удалением всех находящихся в желчном пузыре конкрементов. Она приводилась в холодном периоде больным с резко выраженными склеротическими изменениями стенки желчного пузыря либо в тех наблюдениях, и в которых в ней еще имелся воспалительный процесс, вследствие чего зашивание последнего наглухо, после удаления конкрементов, представлялось опасным. В дальнейшем вставленный в желчный пузырь дренаж через несколько недель извлекали, а образовавшийся желчный свищ вскоре закрывался самостоятельно;

3) холецистолитотомию, выполнявшуюся при отсутствии воспали тельных изменений в стенке желчного пузыря. Последний после извлечения конкрементов зашивали наглухо. Швы (двухрядные) накладывали тонкими нитями, не прошивая насквозь слизистую оболочку, таким образом, чтобы в полости желчного пузыря их не было;

4) холецистоэнтеростомию, выполнявшуюся при наличии механической желтухи, обусловленной камнем терминального отдела холедоха, когда радикальная операция из-за тяжести состояния больного была связана с чрезмерно высоким операционным риском. Указанные операции названы щадящими, поскольку их выполняли на небольшого (4-6 см) разреза параллельно правой реберной дуге над дном желчного пузыря. Локализацию последнего уточняли с помощью лапароскопии. Все операции производили под местной анестезией.

Материалы и методы авторов.

C 1976 по 1984 г. в клинике сделаны щадящие операции 103 больным (102 женщинам и 1 мужчине). Больные были преимущественно пожилого и старческого возраста: от 51 года до 60 лет - 4, от 61 года до 65 лет – 21, от 66 до 70 лет - 29, от 71 года до 75 лет - 26, от 76 до 80 лет – 14, от 81 года до 85 лет – 8, старше 85 лет - 1. У всех больных имелись те или иные тяжелые сопутствующие заболевания, вследствие чего радикальная операция была связана с высоким операционным риском. У некоторых больных было два и более тяжелых сопутствующих заболеваний. Поражение сердечно-сосудистой системы наблюдалось у 91 больного (в том числе гипертоническая болезнь у 56), заболевания органов дыхания - у 32, сахарный диабет - у 14, опухоли желудочно-кишечного тракта - у 2 больных. Ожирением страдали 93 больных.

Выполнены следующие оперативные вмешательства: холецистостомия с удалением конкрементов (56), холецистолитотомия (41) и холецистоэнтеростомия (6).

После выписки больным выдавали памятку о характере диеты, который они должны придерживаться (пища, содержащая значительное количество волокон, 25-30 г в сутки, со сниженной калорийностью, замена жиров животного происхождения на ⅔ жирами растительного происхождения, богатая витаминами), с рекомендацией заниматься физическими упражнения ми или ходьбой, а также назначали желчегонные средства. Больных периодически вызывали для обследования и оценки результатов лечения, а так-же для собеседования о режиме и диете.

В раннем послеоперационном периоде умер один больной (0,9%) от эмболии легочной артерии. У 2 больных во время операции были допущены технические погрешности; хирург, выполняющий холецистостомию, удалил не все камни, что было обнаружено при фистулографии в раннем после операционном периоде. Больным пришлось повторно удалять камни. Отдаленные результаты изучены у всех больных в сроки от 2 до 8 лет. Хорошие результаты отмечены у 62 больных (60,2%). У них рецидива желчно каменной болезни не обнаружено, жалобы либо отсутствовали, либо были незначительными. К числу больных с хорошими результатами было отнесено 11 человек, умерших за период наблюдения от сопутствующих заболеваний, у которых признаков рецидива желчнокаменной болезни не наблюдалось Удовлетворительные результаты наблюдались у 26 больных. Рецидива желчнокаменной болезни у них также не было, но они отмечали боли в области желчного пузыря, усиливающиеся при нарушении диеты. За медицинской помощью они, как правило, не обращались. Плохие результаты были у 15 больных (14,5%). Повторно желчные камни обнаружены у 7 больных (в это число не вошли 2 больных, которым пришлось, как указывалось выше, выполнить повторную операцию). Из них оперировано 4, отказались от операции 3 больных. У остальных 7 больных камни не обнаружены, но повторялись выраженные приступы желчной колики. У всех больных, которым была произведена лапароцентезная холецистоэнтеростомия, желтуха не повторялась, состояние оставалось удовлетворительным.

Оценивая полученные данные, можно отметить значительный процент рецидивов, которые возникали через ненесколько лет после операции. Мы не могли отметить существенной разницы частоты возникновения рецидивов B различных возрастных группах. В то же время важно отметить, что большинство рецидивов наблюдалось группе больных, которым «идеальную» операцию - холецистолитотомию; количество их – выполняли составило 10,2%. Эти данные показывают, что холецистолитотомия как органосохраняющая операция, несмотря на противорецидивную терапию, не может быть рекомендована. Если состояние больного позволяет, то должна быть произведена радикальная операция. Возможно, что применение хено- или урсодезоксихолевой кислоты с целью противорецидивной терапии способствует улучшению результатов. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Когда риск радикальной операции чрезмерно велик, щадящие операции оправданы, и не только в остром, но и в холодном периоде. Их следует выполнять у лиц пожилого и старческого возраста, у которых естественные сроки жизни после операции невелики, т. е. предположительно сравнимые ожидаемым сроком возникновения рецидива.

Выводы.

1. У больных пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционного риска проведение щадящих операций оправдано как в остром, так и в холодном периоде калькулезного холецистита.

2. После холецистолитотомии, несмотря на проведение противорецидивной терапии (соответствующая диета, желчегонные средства и физические упражнения), частота рецидивов остается довольно высокой, вследствие чего эта операция в качестве органосохраняющей пока не может быть рекомендована.

Примечание ред коллегии журнала.

Примечание. Редколлегия считает, что так называемые щадящие операции могут быть применены лишь у больных с чрезвычайно высоким операционным риском и не должны рассматриваться как окончательный метод лечения желчнокаменной болезни - Ред.