Ошибки в медицинской документации — это серьезное нарушение, которое может привести к негативным последствиям для медучреждения. В судебной практике взыскание морального ущерба с клиники в пользу пациента может быть применено даже в тех случаях, когда лечение проводилось верно, но были обнаружены неточности в медицинских документах.
Значение ошибок в медицинских документах
Чтобы оценить качество оказания медпомощи важно иметь точную и полную информацию о пациенте, проведенной диагностике и лечении. Вся эта информация должна присутствовать в документах, которые заполняет врач. Доктор должен помнить, что заполняемые бумаги имеют не только лечебную, но и юридическую ценность. Главные цели ведения медицинской документации — это подтверждение:
- проведенной диагностики;
- произведенных этапов лечения;
- информирования пациента о возможных осложнениях.
Если у пациента возникнет конфликт с медучреждением, документы могут стать решающим фактором в решении суда. Если бумаги будут точно отражать проведенные обследования, правильность назначенного лечения и восстановления, то пациенту будет трудно доказать вину клиники. Однако многие врачи не до конца осознают важность правильного ведения медицинских бумаг, что может привести к штрафным санкциям в отношении больницы или клиники, где трудоустроен медработник.
Типичные ошибки ведения медицинской документации
- Отсутствие информации об обращении пациента в медучреждение;
- необоснованность назначенного дополнительного обследования;
- отсутствие или неполные данные о ранее перенесенных заболеваниях, операциях и осложнениях;
- очень краткие сведения о состоянии пациента;
- отсутствие подписанного добровольного согласия больного на медицинское вмешательство или отказа от операции;
- шаблонные записи — одни и те же показатели температуры, пульса, артериального давления и так далее;
- отсутствие подписей лечащего врача или заведующего отделением;
- небрежное оформление медицинской документации, в том числе неразборчивый почерк врача;
- отсутствие сведений о работоспособности пациента и в других разделах карты.
- расхождения между клиникой заболевания и диагнозом;
- отсутствие сведений об аллергических реакциях;
- использование медиками не общепринятых сокращений;
- отсутствие результатов дополнительных исследований, ранее назначенных врачом;
- несоблюдение хронологии записей;
- отсутствие записей о проведенных консультациях;
- исправления в записях.
Топ-5 ошибок ведения медицинской документации, которых нужно избегать
К серьезным ошибкам ведения медицинской документации относятся:
- Отсутствие в информационном добровольном согласии (ИДС) на медицинское вмешательство подробного описания возможных последствий и осложнений. В идеале на каждую процедуру должна быть подготовлена индивидуальная форма ИДС с подробным перечнем всех возможных рисков. Это обезопасит клинику от возможных претензий пациентов или их родственников.
- Несовпадение сведений в истории болезни пациента с выпиской из нее. Информация о диагнозе, дозировке назначенных или введенных препаратов, результатах клинических исследований должны быть идентичными в выписном эпикризе и истории болезни.
- Отсутствие подтверждающих диагноз объективных данных, полученных при обследовании больного. Иногда врач может поставить окончательный диагноз пациенту без проведения дополнительных исследований. Например, при заболевании ветрянкой. Но чаще всего обращения пациента и перечисленных им жалоб недостаточно и требуются дополнительные назначения: анализ крови, УЗИ, рентген и так далее.
- Отсутствие подписей в медицинской документации. Важно следить, чтобы и врач, и пациент или его законный представитель расписывался на всех положенных документах.
- Неполнота данных анамнеза. Это серьезная ошибка, так как она чревата постановкой неверного диагноза и назначением неправильного лечения, что может повлечь причинение вреда здоровью или жизни пациента и привлечение медучреждения и лечащего врача к ответственности. Даже невнесение сведений об имеющейся аллергии грозит серьезными последствиями.
Сегодня мы рассмотрели основные ошибки клиник с документами, в следующих текстах расскажем об ответственности, которые несут медики и медицинские организации за неверное ведение бумаг.
«ИМО» приглашает врачей, медсестер и руководителей клиник на профессиональные курсы профпереподготовки и повышения квалификации. Обучение проходит дистанционно в свободное время.
Чтобы не пропустить другие полезные статьи, подписывайтесь на нас в Дзене и в соцсетях:
