Проблема почти всегда комплексная
Когда речь идёт о шишках/косточках, обычно все представляют себе выпирающую сбоку стопы штуковину, которая упирается в обувь. Обычно это самое критичное место, ибо оно болит - кожа натирается, под ней воспаляется слизистая сумка, всё еще больше увеличивается в объёме, ходить в обуви становится проблематично.
Однако на приёме почти всегда начинают всплывать подробности, и выясняется, что:
- не нравится кривой и сместившийся большой палец
- не нравится согнувшийся второй палец, он тоже натирается
- не нравится небольшая, но шишка в области сустава мизинца
- не нравятся постоянные натоптыши на подошве и в других местах
- не нравится широкая стопа
- и т.д., и т.п.
Парадоксально, но крайне редко люди увязывают эти события в одну логическую цепочку. Давайте разберёмся.
Когда стартует смещение первой плюсневой кости (об этом - в предыдущем посте), запускается целая череда событий. Головка первой плюсневой кости начинает выпирать под кожей, и кожа реагирует первой - она натирается, утолщается, и даже воспаляется. Это, собственно, и есть сама «шишка».
Большой палец при ближайшем рассмотрении оказывается не только отклонённым кнаружи, но и деформированным в ту же сторону - это уже влияние обуви.
Если такой деформированный палец не распрямить, а только поставить на место, он упрется во второй, и тогда гарантированно появятся «целующиеся мозоли» между пальцами, вросший ноготь и прочие прелести. Соответственно, палец нужно выпрямлять.
Смотрим на второй палец: в данном случае он не деформировался молоткообразно, а искривился кнаружи. В принципе, угрозы жизни нет, можно не трогать, но в итоге будет V- образная картинка из 1 и 2 пальцев, лучше сразу исправить через прокол кожи.
Идем дальше: по наружному краю стопы видим мощно утолщенную кожу - гиперкератоз, и некую шишку. Впечатление, что там тоже смещена кость - пятая плюсневая.
Однако при анализе рентгенограмм уточняем, что нет, слева просто утолщена кожа, и гипертрофирована слизистая сумка, а справа - то же самое, плюс всё же есть небольшое отклонение и деформация пятой плюсневой кости. Реагируем - там и там частично иссекаем кожу, удаляем сумки, и справа перепиливаем и смещаем головку плюсневой кости. Вместе с мизинцем.
Смотрим на подошвы - самая первая картинка. Справа наблюдаем следы борьбы с натоптышами. Победили натоптыши. По одной простой причине - при ходьбе нагрузка падает не на первую плюсневую кость, как положено, а на вторую и третью, из-за этого кожа и гипертрофировалась. Часто такие натоптыши принимают за бородавки и т.п., и даже выжигают жидким азотом - не раз видел после этого самые настоящие раны с выглядывающими из них головками плюсневых костей.
В данном случае у меня было достаточное пространство, чтобы опустить первые плюсневые кости, и воссоздать нормальную опору - средние кости можно не трогать, теперь подошва постепенно сама придет в нормальное состояние.
То же самое касается и других проблемных участков кожи - в отсутствие избыточного давления утолщенная кожа постепенно стешется, истончится до нормального состояния.
Здесь я привёл в пример далеко не самую сложную и запущенную комбинацию проблем. Просто хотел показать, как сильно всё взаимосвязано.
Вот, например, так выглядели стопы перед операцией, и выглядят сразу после операции. Кому-то может показаться, что первые пальцы стоят слишком ровно, и даже немного смотрят внутрь. На самом деле так и есть. Я это сделал умышленно, чтобы компенсировать тягу мощных сухожилий разгибателей первых пальцев - еще раз покажу фото, где натянутое сухожилие хорошо видно:
Если не компенсировать эту тягу - сухожилие гарантированно утянет палец обратно. Что частенько и происходит у молодых хирургов. Если же всё сделано правильно (не только сухожилие, там много еще всего), то риск рецидива деформации стремится к нулю. А пальцы постепенно встанут так, как положено, но уже без патологической тяги.
В заключение рентген до и после операции - для лучшего понимания:
Если что-то осталось непонятным - спрашивайте 🤓
