Весьма неожиданная связь
Сегодня замена коленного сустава - обычная операция, которую делают в каждой приличной больнице. Пациентов по всему миру с искусственными коленями уже давно миллионы. Ведутся регистры, делаются выводы, принимаются решения. На основании статистических данных какие-то конструкции искусственных суставов снимают с производства, модифицируют сами суставы и инструмент для их установки. Роботов и навигацию внедряют, думая, что это улучшит результаты операций. А мы, хирурги, любую неудачу принимаем на свой счёт, переживаем, бесконечно учимся и всю жизнь совершенствуемся. А жизнь намного шире и сложнее!
Лично я занимаюсь эндопротезированием коленного сустава с 2001 года. Никогда не считал, сколько сделал таких операций, но в иную неделю и по 4 штуки бывает. Так что - очень много.
Многократно читал в литературе и слышал на конференциях, что до 20% пациентов при в целом объективной хорошей и даже отличной картине послеоперационного результата остаются этим результатом недовольны, или довольны неполностью.
Свидетельствую, что так оно и есть. Когда люди приходят на контрольные осмотры через год после операции и позже, с прекрасными рентгенограммами, отличной функцией, достаточным объёмом движений, но с не очень довольным лицом - поневоле начинаешь пристальнее изучать рентген, иной раз даже компьютерную томографию делать в поиске причины неполной удовлетворённости пациента. Мы же же максималисты, перфекционисты, нам же нужна 100%-я удовлетворённость, иначе не чувствуем мы себя великими хирургами )))
Так вот в подавляющем большинстве случаев объективных причин для недовольства мы не находим. Где-то в глубине души догадываемся, откуда ноги растут, но это - внутренний голос, его к делу не подошьёшь, как говорится.
И вот тут я натыкаюсь на днях на американскую статью, которая полностью вступает в резонанс с моим лично внутренним голосом. Причём, у американцев цифры еще похлеще, чем 20%.
Так до чего же они докопались? Да-да, до состояния психики пациента. Любят они это дело, в Америке и психиатров на душу населения больше, чем во всём остальном мире, вместе взятом.
Мы ведь, когда берём человека на операцию, оцениваем его соматический статус - анализы, ЭКГ, флюорография, и т.п. При этом совершенно упуская из виду, что в любом обществе около 20% граждан страдают психическими расстройствами. Разными, необязательно депрессивными. Некоторые - маниальными ))) Шутка )
Если учесть, что состояние хронической боли еще больше усугубляет психическое состояние любого человека, ничто уже не кажется необъяснимым.
Теперь ближе к делу и цифрам. Итак, американское исследование показало, что пациенты с депрессией, прошедшие операцию тотального эндопротезирования коленного сустава, достоверно чаще других имели повышенный риск медицинских и хирургических осложнений, повторных госпитализаций и повторных операций.
Используя Национальную базу данных повторных обращений с 2016 по 2019 год, исследователи выявили пациентов с диагнозом депрессия и собрали демографические данные и сопутствующие заболевания среди примерно 2 миллионов пациентов, перенесших TKA (Total knee arthroplasty).
"Мы включили медицинские и хирургические осложнения в течение 30 дней после операции, - говорится в статье, - мы также включили специфические осложнения для артропластики, такие как инфекция суставов, вывих и перипротезный перелом». Выявлено, что у 16% пациентов была депрессия. У пациентов в депрессивной когорте были повышенные шансы на повторную госпитализацию в 54% наблюдений, и на повторную операцию в 62%. Однако, по словам Котзура, у пациентов в депрессивной когорте шансы на внезапную смерть в больнице были ниже на 53%.
"Среди медицинских осложнений мы наблюдали увеличение частоты пневмонии примерно на 67%, глубокого венозного тромбоза примерно на 20%, остеомиелита на 44% и сепсиса на 54%", - сказал руководитель исследования. - Доля различных хирургических осложнений шло была выше примерно на 37% в нашей депрессивной когорте. Мы видели, что нарушения заживления ран было выше на 9%, инфекции суставов на 87% и перипротезных переломов на 116%".
Что тут скажешь? Конечно, такое количество осложнений в принципе в депрессию вгонит любого человека, но ценность исследования, на мой взгляд, в другом. Оно показало, насколько люди с депрессивным расстройством больше подвержены разнообразныминеприятностям, связанным с операцией. Как ни крути, а чисто логически можно предположить, что состояние психики даже после удачной операции и при отсутствии осложнений у таких пациентов всё равно не будет значимо лучше, чем было до операции. Исходя из этой же логики, выходит, что те самые 15-20%, у которых всё хорошо, всё равно чем-то недовольны, почти наверняка находятся в депрессивном состоянии.
Теперь, постфактум, имея в сознании это знание, я прихожу для себя к мысли, что да, действительно, большинство недостаточно комплаентных пациентов в основном и предъявляют нечётко формулируемые жалобы на своё новое колено. Обычно это звучит как «я его чувствую, иногда болит, не моё, на погоду реагирует» и т.д.
Показательно, что после протезирования тазобедренного сустава такие жалобы бывают намного реже. Хотя депрессия, я так предполагаю, людей с артрозом тазобедренного сустава поражает не реже, чем коленного.
Есть, над сем работать, о чём задуматься. В том числе - потенциальным пациентам. Как бы ни «угрожающе» это звучало, но теперь мне кажется совершенно логичным для любого пациента перед серьёзной операцией посетить психиатра. У кого-то реально недиагносцированная депрессия, а человек об этом не знает, и безуспешно борется «с настроением» или «болью» самостоятельно. Вдруг назначат антидепрессант, будет легче и на операцию решиться, и пройти весь периоперационный период с меньшими тревожностью и рисками - вон, какие цифры американцы выкатили! Не найдут ничего - тоже неплохо )))
Второй для себя полезный вывод - с депрессивными людьми нужно быть начеку. И в плане повышенного риска осложнений, и в плане возможной неполной удовлетворённости пациента результатом.
