Таламический инфаркт в бассейне артерии Percheron. Клинический случай.

Артериальное кровоснабжение таламуса осуществляется пятью артериями, из которых три основных (таламоперфорирующих, таламогеникулярных и задних ворсинчатых) являются ветвями задних мозговых артерий (ЗМА). Две другие – передняя ворсинчатая (ветвь внутренней сонной артерии) и полярные, или тубероталамические, артерии (ветвь задней соединительной артерии, ЗСА) – относятся к территории каротидной системы. Таким образом, кровоснабжение этого подкоркового центра мозга происходит за счет обоих артериальных бассейнов. Однако, преимущественно зрительный бугор васкуляризируется сосудами из ЗСА, а также первого (Р1) и второго (Р2) сегментов ЗМА.

Выделяют четыре основные сосудистые территории таламуса: переднюю, парамедианную, нижнебоковую и заднюю.

На долю ишемии парамедианной территории приходится около 22–35 % всех инфарктов таламуса. Эта область зрительного бугра васкуляризируется артериями, отходящими непосредственно из первого сегмента ЗМА с обеих сторон, однако в 1/3 случаев — из одной ножки, известной как артерия Percheron. Артерия Percheron – это единственная артерия, отходящая справа или слева от срединного прекоммунального (мезэнцефалического) сегмента ЗМА (рис. 1).

Рис. 1. Анатомические варианты парамедианной таламо-мезенцефалической артерии Першерона (по Matheus M.G, Castillo M, 2003): а) наиболее частый вариант – множество малых перфорирующих артерий отходят от Р1-сегмента ЗМА; б) артерия Першерона – единственная перфорирующая артерия из Р1-сегмента ЗМА; в) третий вариант – перфорирующие ветви формируются из арки между обеими ЗМА

При окклюзии таламоперфорирующей артерии Першерона возможны 4 варианта ишемии:

1) двусторонний парамедиальный таламический инфаркт с вовлечением среднего мозга;

2) изолированный двусторонний парамедиальный таламический инфаркт;

3) двусторонний сочетанный инфаркт парамедиальной и передней областей таламуса вместе со средним мозгом;

4) двусторонний инфаркт парамедиальной и передней зон таламуса (редко).

В таламусе находятся функционально-значимые клеточные ядра, регулирующие несколько важнейших процессов. При одностороннем поражении ядер таламуса их функцию берет на себя интактный таламус, в то время как двустороннее поражение приводит к клинически видимым нарушениям.

Особенности клинической картины при инфарктах в бассейне артерии Першерона разнообразны:

•          нарушения движения глаз выражаются в виде горизонтального и вертикального пареза взора и могут сопровождаться расстройством реакции зрачка на свет;

•          нарушения памяти и поведения, включающие растерянность, апатию, расторможенность;

•          парез или паралич лицевой мускулатуры, мышц верхних или нижних конечностей;

•          координаторные нарушения — атаксия и/или дисметрия;

•          афазия или дизартрия;

•          изменения в психическом статусе;

•          другие неспецифические клинические проявления [4].

Рассмотрим патологию на клиническом примере.

Обратилась женщина 60-65 лет, с жалобами на сонливость, двоение в глазах в течение двух дней. Со слов оператора, заторможена, с задержкой отвечает на просьбы и вопросы.

После выполнения МРТ головного мозга выявлены следующие изменения:

1. Определяется симметричное поражение таламусов с 2-х сторон в виде гиперинтенсивного МР-сигнала в режимах Т2 FLAIR, Т2, гипо в Т1. (рис. 2).

Рис. 2. Желтыми стрелками указаны фокусы повышения сигнала в Т2 FLAIR и Т2, слабого снижения сигнала в Т1 в области медиальных отделов таламусов.

2. Определяется повышение МР-сигнала в режиме DWI на высоких значениях B-фактора, со слабым, неоднородным снижением на картах ADC (рис. 3).

Рис. 3. Желтыми стрелками указаны фокусы ограничения диффузии в области медиальных отделов таламуса, подтверждающий ишемическую природу процесса.

Было сформировано ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина билатерального поражения медиальных отделов таламусов, характерное для ишемического ОНМК в бассейне артерий Першерона, в остром/подостром периоде. Пациентка направлена к неврологу.

Следует дифференцировать двустороннее поражение таламусов с инфекционными, токсическими и метаболическими процессами (вирусный энцефалит, болезнь Вильсона, болезнь Фара), при опухолевом росте (глиомы, астроцитомы) и болезни Крейтцфельдта-Якоба.

Окклюзия артерии Першерона является редкой формой инфаркта головного мозга. Ранняя диагностика, в частности нейровизуализация и ангиография, позволяет провести своевременное адекватное лечение, что положительно влияет на реабилитационный прогноз.

Список использованной литературы:

1.    Barilyak N.L., Ponomarev G.V., Shatsman I.G., Zhukovskaya N.V., Skoromets A. Artery of percheron infarction of the brain: clinical case // Journal of Clinical Practice. - 2020. - Vol. 11. - N. 3. - P. 114-119. doi: 10.17816/clinpract41827

2.    Fursova, L.A. & Naumenko, D.V.. (2013). Таламические инфаркты в бассейне артерии Percheron: клиника и диагностика. INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL. 25-33. doi: 10.22141/2224-0713.1.55.2013.85623.

3.    Titov A.V., Mozgovaya O.E. Thalamic Ischemic Stroke as a Result of the Occlusion of the Artery of Persheron. Journal of radiology and nuclear medicine. 2020;101(2):121-125. (In Russ.) https://doi.org/10.20862/0042-4676-2020-101-2-121-125