Хроническая тазовая боль – это синдромокомплекс основным клиническим проявлением, которого является хроническая (длящаяся не менее 6 мес.) боль в структурах, относящихся к тазовой области, как у мужчин, так и у женщин. Наиболее частыми вариантами хронической тазовой боли, встречающимися в клинической практике, являются кокцигодиния и нейропатия полового нерва.
Кокцигодиния - болевой синдром, формирующийся в области копчика и являющийся одной из причин тазовой боли.
Нейропатия полового нерва (пудендальная невралгия) - одна из причин хронической тазовой боли, характеризующейся болью и жжением мочеиспускательного канала и ануса, ощущением инородного тела в зоне органов промежности (в прямой кишке).
Согласно определению Европейского общества урологов (European Association of Urology, EAU), опубликованному в клинических рекомендациях 2022 г., хроническая тазовая боль – это хроническая или персистирующая боль, ощущаемая в структурах, относящихся к тазу, часто ассоциированная с негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными и эмоциональными последствиями, а также с симптомами дисфункции нижних мочевых путей, кишечными, сексуальными и гинекологическими дисфункциями
На сегодняшний день диагноз хронической тазовой боли все чаще используется практикующими специалистами – неврологами, травматологами, ревматологами, гинекологами, урологами и т.д. Хроническая тазовая боль – это весьма распространенная и сугубо мультидисциплинарная проблема в клинической практике. В данный момент существует довольно много классификаций данных вариантов боли, ряд критериев постановки того или иного варианта диагноза хронической тазовой боли, сложные научно-обоснованные описания патогенеза развития данных состояний. Постараемся в нашей статье суммировать, имеющиеся данные и изложить их наиболее понятным образом.
Залог объективной диагностики и лечения хронической тазовой боли состоит в грамотном мультидисциплинарном сопровождении пациента, когда врачи разных специальностей способны коллегиально в рамках единого консилиума определится с диагностической, лечебной и реабилитационной тактикой. В реальной практике, как правило, пациент с диагнозом хронической тазовой боли проходит процессы лечебно-диагностического характера у каждого специалиста по отдельности, врачи зачастую исключают патологию в рамках своей компетенции, не приходя к единой стратегии ведения пациента.
Важно понимать, что если боль одной локализации длится более 6 мес., то это само по себе существенно снижает риск обнаружить у пациента, какую-либо серьезную органическую патологию. Любые воспалительные, травматические, инфекционные, онкологические и т.п. процессы в области таза, имеющие характер органического заболевания с высокой долей вероятности будут протекать довольно остро (без перехода в хроническую фазу), болевым синдромом сопровождать только на этапе острейшей фазы или на стадии уже далеко зашедшего процесса (например, при онкологии, метастазировании и т.п. состояниях). Разумеется, в таких случаях помимо болевого компонента у пациентов будут выявляться изменения в анализах крови, мочи, кала, в мазках и т.д., будут выявляться очевидные изменения со стороны органов малого таза при инструментальных методах исследований (при магнитно-резонансной томографии, при УЗИ, при компьютерной томографии, рентгенографии и т.д.). Разумеется, такие состояния служат причиной госпитализации, экстренно оказываемой оперативной и/или консервативной помощи. Все вышесказанное логично объясняется анатомическими особенностями строения малого таза и реактивным реагированием органов малого таза на любую органическую патологию данной локализации.
Тем не менее пациенты с хронической тазовой болью — это пациенты, которые в течение как минимум 6 мес. испытывая боль, как основной симптом, практически не имеют, каких-либо иных, поддающихся объективизации, жалоб со стороны органов малого таза. В течении как минимум 6 мес. испытывая боль данный контингент пациентов, как правило успевает пройти углубленное обследование без выявления причины достоверно объясняющей боль. Т.е. пациент с хронической тазовой болью испытывая изнуряющие боли сложной интимной локализации, как правило, не имеет нарушений функции органов малого таза и не имеет изменений по данным инструментального и лабораторного обследования.
Таким образом, согласно ряду современных представлений и трактовок со стороны профессиональных медицинских сообществ, экспертных советов и ассоциаций по изучению проблемы боли – хроническая тазовая боль, кокцигодиния и невралгия полового нерва в подавляющем большинстве случаев следует воспринимать, как категорию психосоматической патологии. В какой-то мере здесь можно провести параллель с фантомной болью, т.е. боль есть, она интенсивна, она носит изнуряющий характер, она практически не купируется анальгетиками, она существенно нарушает качество жизни и социально-бытовую адаптацию, а вот органической причины для боли – нет! Как же так получается?
В случае хронической тазовой боли, как правило, все объясняется особенностями функционирования антиноцицептивной системы организма. Антиноцицептивная система – это собственная обезболивающая система организма, регулирующая синтез и транспорт энкефалинов, эндорфинов, морфиноподобных веществ, работу опиоидных рецепторов, работу проводящих путей болевой чувствительности, а соответственно поддерживающая уровень порогов болевой восприимчивости. Если работа антиноцицептивной системы нарушена – даже не болевой раздражитель может вызвать боль, тем более в столь интимной области, где концентрация болевых рецептов крайне высока.
Разумеется, любой диагноз, относящийся к категории психосоматики – это диагноз исключения! Это значит, что пока мы не провели углубленное обследование и не убедились в отсутствие органической патологии о психосоматике говорить преждевременно. Именно поэтому все пациенты с хронической тазовой болью требуют комплексного мультидисциплинарного обследования. Наиболее часто из исследований в данной ситуации требуется МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, МРТ и/или КТ малого таза, УЗИ малого таза, рентгенограмма и/или КТ костных структур на уровне малого таза, комплексное гинекологическое и/или урологическое обследование, в некоторых случаях электронейромиография и т.д., а также ряд лабораторных исследований.
В случае если обследование представляет собой исчерпывающий характер и не обнаруживает патологии устанавливается диагноз хронической тазовой боли и проводится лечение в соответствии с тактикой при большинстве болевых синдромом психосоматической природы. Лечение хронической тазовой боли требует привлечения смежных специалистов – медицинских психологов (психологические тесты весьма чувствительны к верификации психосоматики), психотерапевтов, психиатров. Как правило, развитию хронической тазовой боли предшествуют серьезные стрессовые ситуации (стресс может быть за несколько месяце и даже лет до появления болей).
Среди методов лечения на практике зачастую применяют блокады (однако их эффективность крайне низкая, обезболивающее действие при его достижении кратковременно), различные группы анальгетиков (в т.ч. наркотических) которые также либо неэффективны, либо лишь временно приносят облегчение.
Наиболее эффективная тактика лечения пациентов с хронической тазовой болью включает: назначение длительной (6-12 мес.) психотропной обезболивающей терапии (как правило, антидепрессанты и/или нейролептики, реже противоэпилептические препараты), ритмическую магнитную стимуляцию высокой интенсивности тазовой области (HIFEM), ударно-волновую терапию, лечебную физкультуру (в основном тазовая гимнастика), мануальные и остеопатические техники, психокоррекцию, рефлексотерапию и т.д.
Технология HIFEM (High-Intensity Focused Electromagnetic Energy) — это современная неинвазивная физиотерапевтическая технология локального фокусированного воздействия магнитным полем напряженностью не менее 0,35 Тл. В 2016 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило технологию на основе высокоинтенсивного фокусированного электромагнитного поля (HIFEM-технология) для повышения тонуса и укрепления мышц тела, превосходящие возможности обычных физических упражнений. В настоящее время магнитная модуляция высокоинтенсивным полем наравне с применением психотропной терапии является наиболее эффективным методом лечения хронической тазовой боли, что подтверждается целым рядом проведенных исследований.
Обезболивающий механизм HIFEM-терапии имеет научно-методическое обоснование:
- При воздействии на пораженную область при диапазоне частот от 120 до 140 Гц восприятие боли изменяется, и мозговые центры (прежде всего, таламус, постцентральная извилина) не интерпретируют состояние как болезненное.
- HIFEM cпособствует закрытию спинальных «воротных» механизмов, стимулируя толстые нервные волокна в пораженной области при диапазоне частот от 60 до 100 Гц.
- HIFEM способствует повышению секреции опиоидных анальгетиков в пораженной области при применении диапазона частот от 2 до 10 Гц. (основной режим, используемый при хронической тазовой боли).
Абсолютные противопоказания к магнитной стимуляции связаны с наличием металлических имплантированных материалов, расположенных в зоне воздействия электромагнитного поля:
1) наличие металлических имплантатов в диапазоне воздействия;
2) наличие имплантированного кардиостимулятора (теоретический риск, поскольку зона действия магнитного поля обычно не достигает зоны, где расположен стимулятор или идущие от него провода и электроды);
3) наличие имплантированных металлических шунтов, помп, насосов (при условии их расположения в непосредственной близости от индуктора магнитного поля);
4) наличие слуховых аппаратов и кохлеарных имплантатов;
5) наличие имплантированных приборов для глубокой стимуляции мозга (DBS), так как электромагнитная индукция оказывает влияние на кабели, находящиеся в мозге, меняя их функциональное воздействие на ткани-мишени.
6) Беременность.
Представляемая нами технология HIMALAS (Hight-intensity magneto laser stimulation) - современная неинвазивная физиотерапевтическая технология, использующая в качестве преформированных физических факторов кумулятивное и единовременное воздействие локального фокусированного магнитного поля высокой интенсивности (HIFEM, High-Intensity Focused Electromagnetic Energy) и лазеротерапию низкой интенсивности (LLLT, low-level laser therapy). Таким образом HIMALAS сочетает эффекты HIFEM с лазеротерапией низкой интенсивности, что повышает возможности данной технологии в лечении хронической тазовой боли, кокцигодинии, невралгии полового нерва и т.д.
