Клиника репродукции подала иски ко всем участникам петербургского рынка ОМС

Размер требований ко всем шести страховым медицинским организациям рынка ОМС совокупно составил 30,3 млн рублей. Иски зарегистрированы 25 декабря, на текущий момент Арбитражный суд приостановил их рассмотрение до 30 января. С "Капитал МС" компания требует 8 млн, с "СОГАЗ–Мед" — 7,3 млн, с "МАКС–М" — 5,9 млн, с "РЕСО–Мед" и "Ингосстрах–М" — по 3 млн, с ГСМК — 2,9 млн. 11 января суд зарегистрировал иск напрямую к ТФ ОМС — на 23 млн.

В клинике "Ава–Петер" не ответили на запрос "ДП". Эксперты предполагают, что речь может идти о традиционном для рынка ОМС превышении объёма оказанных услуг по установленным ТФ ОМС квотам.

Согласно картотеке арбитражных судов, клиника в 2022 году уже пыталась взыскать 99,9 млн рублей со страховщиков за услуги, оказанные в 2020 году, но суд тогда встал на сторону страховщиков. В решениях апелляционной инстанции сказано, что не допускается превышение зафиксированного ТФ ОМС лимита с целью равномерного распределения финансирования из бюджета фонда среди всех участников системы ОМС.

"По законодательству, регламентирующему деятельность в системе ОМС, медорганизации имеют право на обжалование решения Комиссии о разработке территориальной программы ОМС в Петербурге, если они не согласны с выделенными объёмами, — поясняет Олеся Ягодина, директор филиала “СОГАЗ–Мед”. — Также они вправе запросить пересмотр выделенных объёмов медпомощи с учётом фактической потребности".

В реестрах петербургского фонда на 2023 год лимит финансирования на 5 тыс. процедур ЭКО заложен на 669 млн рублей против 192 млн годом ранее. На текущий год роспись трат не опубликована. На "Ава–Петер" из них было выделено 44 млн (14,9 млн в 2022–м) при средних лимитах на 16 клиник 41 млн рублей. Исходя из количественных показателей, объём финансирования по линии ОМС одной услуги составляет 150 тыс. рублей (167 тыс. в 2022–м).

Как ранее писал "ДП" (см. № 187 от 18.12.2020), аналогичные требования о возмещении понесённых затрат периодически возникают и у других участников рынка ЭКО. Правда, тогда суд вставал на сторону истца, взыскав со страховщиков суммы понесённых затрат на медицинские процедуры. Как отмечали эксперты, суды прежде делали вывод, что действующее законодательство гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи по системе ОМС вне зависимости от лимитов, поэтому и вставали на сторону истцов.

"Из сути иска следует, что требования должны быть предъявлены к Территориальному фонду ОМС", — прокомментировал Евгений Ищенко, начальник управления правового и методологического сопровождения "Ингосстрах–М". Вероятно, именно этим и объясняется отдельная подача "Ава–Петер" иска к ТФ ОМС.

https://www.dp.ru/a/2024/01/15/klinika-reprodukcii-podala?from=dzen-news