Видимые или рассказанные истории, а также примеры из личной жизни вселяют уверенность, если ничего не случилось один раз, то не случиться и в следующий раз. За этой убежденностью скрывается систематическая «ошибка выжившего».
Что это такое и как избежать этой ловушки?
Систематическая ошибка выжившего (ошибка выжившего) — это проявление предвзятости, когда в расчет берутся только истории «успеха» и не принимаются в расчет «погибшие», ошибка выжившего — тенденция обращать внимание только на истории успеха, создающая искажённую картину, игнорирующую неудачников и выбывших. Такой подход способен исказить мышление практически каждого человека.
Вот несколько распространенных примеров такого искажения данных:
Во Вторую мировую войну венгерскому математику Абрахаму Вальду, работавшему в нью-йоркской лаборатории SRG, поручили найти решение важной задачи. Не все американские бомбардировщики возвращались на базу. А на тех, что возвращались, оставалось множество пробоин от зенитной артиллерии и истребителей, но распределены они были неравномерно: больше всего на фюзеляже и прочих частях, меньше в топливной системе и намного меньше — в двигателе. Значило ли это, что в пробитых местах нужно больше брони? Вальд ответил: нет, исследование как раз показывает, что самолёт, получивший пробоины в данных местах, ещё может вернуться на базу. Самолёт, которому попали в двигатель или бензобак, выходит из строя и не возвращается. Поскольку попадания от вражеского огня на самом деле (в первом приближении) распределены равномерно, укреплять надо те места, которые у вернувшихся в массе наиболее «чистые».
Убеждение в том, что дельфины спасают людей, — еще один пример «ошибки выжившего». Известны случаи, когда они действительно помогали тонущим добраться до берега. Такие истории попадают в СМИ и создают впечатление, что дельфины — спасатели. На самом деле эти млекопитающие могут проявлять агрессивное поведение по отношению к людям, наносить серьезные травмы и даже топить. Те, кому повезло, рассказывают о чудесном спасении, а те, кто стал жертвой дельфинов, по очевидным причинам не расскажут ничего.
Во время Первой мировой войны после начала использования стальных касок солдаты стали чаще обращаться в санчасть с травмами головы. Можно решить, что каски увеличивают риск травмы. Но так ли это? Совсем наоборот — просто раньше пуля или осколок легко пробивали тряпичные головные уборы, солдат умирал и уже не мог вернуться за медицинской помощью. Каски просто сделали часть ранений не смертельными, поэтому общее число обращений к врачам выросло.
Похожая ситуация возникла и после ввода ремней безопасности в автомобилях. Если водитель был пристёгнут, то ДТП, которое раньше бы стало причиной смерти, теперь заканчивалось только травмами. Обращений в больницы стало больше, что и послужило распространению мнения о том, что ремни безопасности повышают риск травмироваться в машине.
Дмитрий Ковпак:
«Когнитивным искажениям подвержены в той или иной степени все люди. Это систематические отклонения в восприятии, мышлении и поведении, тесно связанные с предубеждениями или так называемыми ограничивающими убеждениями, ошибочными стереотипами. Чаще всего они не осознаются самим носителем и требуют специальных навыков для их обнаружения и коррекции. Если человек думает, что никакого из когнитивных искажений у него нет, то это тоже своего рода когнитивное искажение.
Что касается «ошибки выжившего», то больше всего им подвержены люди, которые живут и действуют на автомате, не задумываются, что из их мыслей, предположений и ожиданий верно, а что нет, не анализируют и не проверяют факты, то есть редко пользуются критическим мышлением, логикой и анализом опыта».
https://trends.rbc.ru/trends/social/614b1ae49a794765f427679c?from=copy
Т.е. когда работник понимает и знает, что такое «ошибка выжившего», то тогда гораздо проще «достучаться» до него в плане понимания осознанной работы, т.е. добиться критического мышления при принятии решений в рабочей обстановке.
Итак, как «ошибка выжившего» влияет на безопасное производство работ.
Думаю, все сталкивались с такими формулировками «сто раз так делали», «у нас так принято», «всегда так работали» и так далее с различными вариациями и в продолжение фразы «… и ничего не случалось».
Работники больше помнят о успешном выполнении работ с нарушениями требований охраны труда, нежели произошедшие несчастные случаи.
Человек может пройти за год до одного миллиона ступеней и так из года в год, а в один неудачный день получить травму спускаясь по давно знакомой лестнице, вот тут как раз и проявляется ошибка. Статистически «удачных» спусков больше, чем «не удачных» и человек успокаивается, делая вывод, что ничего не произойдет. А дальше в зависимости от травмы, простое растяжение или перелом шейки бедра, не говоря уже о смертельном исходе, это событие перечеркивает все предыдущие «удачи».
Другой пример, обратный, это уже из личного опыта.
Я в детстве был не очень "фартовый", счёту сломанным вещам, разбитой посуде, вазам и прочего не было. У меня порядка 10 шрамов 6 из которых зашивали, все эти травмы не были критичны для здоровья, но были ударами по нервной системе родителей. Все дети в детском саду идут по лестнице нормально, я же умудрился споткнуться и рассечь губу и уехать в травмпункт. Кто еще может сидеть на ограждении детской площадки, высотой порядка 0.5 м, перевернуться, упасть вперед лицом и об бордюр рассечь лоб повредив какой-то сосуд и залить кровью весь подъезд и коридор, а потом ехать в травмпункт зашивать. Или кататься на санках и случайно разрезать обо что-то ногу, которую пришлось зашивать, ну т.п. и т.д. В "травме" хирурги здоровались как со старыми знакомыми со мной и отцом.
Во время различных посиделок за столом, в студенческие годы, никто не удивлялся, когда около меня, с моим участием, переворачивались стаканы с жидкостью или бутылки и графины, падала и билась посуда (кстати до сих пор не люблю бокалы и рюмки на высокой ножке, уж очень легко они разбиваются))), переворачивались блюда с едой, ломался в руках штопор и прочие неурядицы.
Может поэтому я в этой профессии и сегодня смотря на себя и своих детей каждый раз думаю, что может произойти вроде бы в безобидной ситуации. Спускаемся по лестницу, катаемся на качели, идем по городу, занимаемся домашними делами, что может произойти?
Или, я знаю лично двух человек, которые после страшных аварий на автомобиле не садятся за руль, совсем, ни при каких условиях, только на заднем сидении и обязательно пристегнутыми.
Возможно, люди, совершающие ошибку выжившего просто, не набрали достаточного кол-ва или «качества» происшествий чтобы задуматься, может поэтому при обучении хорошо «заходят» ролики и фото несчастных случаев?
Почему не стоит верить историям «всегда так делали».
Нового работника, поступающего на предприятие, передают на стажировку «старожилам» и вот тут важно, как он пройдет стажировку, под началом осознанного руководителя, для которого безопасность в приоритете или под началом работника «всегда так делили и ничего».
Да и руководители не всегда, когда ставят задачу по выполнению работ, начинают с вопросов безопасности и не напоминают об опасностях и возможных травмах при выполнении этой работы, у работников может сложиться впечатление, что данную работы всегда выполняют без происшествий.
Может возникнуть неверное понимание правильности выполнения работ. Быстрое выполнение работ (с нарушением требований ОТ) без происшествий — это закономерный результат.
В дальнейшем эта практика будет только укрепляться за счет такой «культуры безопасности».
Необходимо менять эту парадигму, при правильном обучении, инструктаже и ежесменной постановке задач у работников должно сложиться четкое понимание, что опасные действия и отсутствие травм, это, скорее, простое совпадение, связанное с удачным стечением обстоятельств, счастливая случайность, а не закономерность.
Нужно донести до линейных руководителей и работников мысль о том, что если вчера и позавчера и вообще весь год ничего не происходило, то не факт, что сегодня ничего не произойдет.
Как научиться и научить работников понимать «ошибку выжившего» и бороться с ней?
Тут помогут простые рекомендации:
1. Как уже писал выше, «предупрежден – значит вооружен». Включайте эту тему в обучение и тренинги.
2. Перед началом работ стараться получить как можно больше объективной информации, не только по Вашему предприятию, а по отрасли или видам работ в целом.
3. Ищите информацию о несчастных случаях при производстве этих работ и рекомендации как можно было их избежать.
4. Критически анализируйте полученную информацию, убирайте субъективизм. Так же вставьте тему критического мышления в обучение и тренинги.
5. Проявляйте неуспокоенность. Нет не беспокойство, это уже стресс, а некую долю пессимизма и понимания того, что что-то может пойти не так как запланировано.
Вопросы для развития критического мышления у работников:
1. Все ли знаю о будущей работе?
2. Какие опасности и риски есть при выполнении работы?
3. Какие инциденты самые распространённые при выполнении этой работы?
4. Кто и при каких условиях донес до меня (работника) информацию?
5. Есть ли субъективное мнение в полученной информации?
6. Насколько широко освещена тема, информация по одному предприятию или отрасли в целом?
________________________________________
Подписывайтесь, впереди ещё много полезных инструментов и практик!
