Продолжаем тему сложностей анестезии у детей с ДЦП, комментирует врач-анестезиолог, к.м.н. Вадим Викторович Евреинов.
Выполнение общей анестезии с искусственной вентиляцией легких при ДЦП имеет ряд трудностей, связанных с характерной для этой категории пациентов сопутствующей соматической патологией.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь распространена у пациентов с церебральным параличом в 51,3 % случаев, что увеличивает риск аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути при общей анестезии. На практике такого рода осложнения возникают в 0,5 % случаев.
Дефектный зубной ряд, тугоподвижность в височно-нижнечелюстном и атлантозатылочном суставах, деформация позвоночника, гиперсаливация могут затруднять прямую ларингоскопию. Кроме того, выраженные искривления позвоночника способствуют гиповентиляционным расстройствам в легких, приводят к гипоксемии, легочной гипертонии (в тяжелых случаях), а также к снижению способности кашлять и эвакуировать бронхиальный секрет.
Часть авторов рекомендуют избегать использования миорелаксантов во время введения в анестезию из-за риска нарушения проходимости исходно трудных дыхательных путей. Индукция с использованием севофлюрана и опиоидов обеспечивает оптимальные условия для интубации трахеи без применения нейромышечных блокаторов. Проходимость дыхательных путей целесообразнее осуществлять путем интубации трахеи оротрахеальной трубкой или же ларингеальной маской при недлительных малотравматичных оперативных вмешательствах.
У 35,4 % детей с церебральным параличом эпилепсия выявляется как сопутствующее заболевание. Необходимо учитывать это факт при расчете доз парентеральных препаратов для индукции и поддержания анестезии. Антиконвульсанты оказывают ингибирующее действие на метаболизм большинства медикаментов, применяемых для наркоза. Наличие эпилепсии требует от анестезиолога дифференцированного подхода к выбору лекарственных средств, не вызывающих эпилептической активности в головном мозге. К наиболее безопасным и часто используемым препаратам с гипнотическим эффектом относятся: пропофол, производные барбитуровой кислоты, бензодиазепины, севоран. Применение же энфлюрана, кетамина, этомидата, может спровоцировать судороги.
Ozkan с соавторами (2017) выявили прямую зависимость, связанную с уменьшением потребления севофлюрана во время операции и существенным снижением доз анальгетиков в послеоперационном периоде при сочетания ингаляционной анестезии с ИВЛ и регионарных методов обезболивания. При этом, «золотым стандартом» анестезиологического сопровождения реконструктивных и паллиативных операций на бедре у детей с ДЦП IV-V функциональным уровнем по GMFCS является ингаляционная анестезия с искусственной вентиляцией легких в сочетании с нейроаксиальной анальгезией. Продленная блокада бедренного нерва - альтернатива пролонгированному эпидуральному обезболиванию в случаях, когда постановка эпидурального катетера технически затруднена:
• выраженные деформации позвоночника;
• рубцовые или воспальные изменения кожи в проекции пункции;
• сопутствующая гидроцефалия;
• прием антиконвульсантов.
Риск возникновения периоперационных нежелательных явлений составляет 63 %, тогда как смерти при общей анестезии 0,1 %. Гипотермия и клинически значимая, но не угрожающая жизни, гипотензия представляют большинство (80 %) этих осложнений.
Таким образом, сопутствующие заболевания органов дыхания, ЖКТ, церебральная патология, деформация скелета, зубочелюстные аномалии оказывают влияние на выбор анестезиологом способа защиты от боли. Наличие научного обоснования эффективности и безопасности регионарных методов обезболивания способствует активному их внедрению в педиатрическую практику. Сочетание же ингаляционной анестезии и регионарных блокад является действенным инструментом лечения боли в периоперационном периоде при ортопедических вмешательствах на нижних конечностях.
