ПРОБЛЕМА ГИПОТОНИЧЕСКОГО СТРЕССА
Во внутриглазной и внутричерепной хирургии существует одна очень специфическая, а порою и фатальная особенность, которая не встречается больше ни в каком другом виде лечебной деятельности. Называется эта особенность – вынужденная декомпрессия тканей. Уникальный стрессовый фактор, для прогнозирования реакций на который поневоле приходится изучать возможности организма по особым критериям, неведомым терапевтам, диетологам, психологам и прочим специалистам. Состояние, благодаря которому разработка и использование адекватных физиологических коридоров адаптации приобретает особую ценность.
Дело в том, что нейро- и офтальмохирургам приходится иметь дело с самым сложноорганизованным типом живой ткани, известной науке. Клетки коры головного мозга и нейроэпителия сетчатки крайне специфичны. Их биохимическая и электрохимическая активность порой в десятки, сотни, а то и тысячи раз превышает активность клеток других тканей нашего организма. Такую функциональность невозможно обеспечить традиционным способом, путём кровоснабжения через капиллярную сеть и простым межклеточным транспортом. Ведь к каждой клетке отдельный сосуд не подведёшь. Поэтому для поддержания интенсивного обмена природа использует особый тип снабжения.
Приводящие сосуды и капилляры образуют уникальную по своему строению и предназначению ткань – хориоидею (сосудистая оболочка), способную одновременно продуцировать и всасывать большое количество жидкости и растворённых в ней веществ. Клетки коры головного мозга и нейроэпителия сетчатки окружены своеобразной гидрооболочкой и функционируют, будучи погружёнными в этот питательный раствор.
Существует и вторая, внутренняя схема кровоснабжения более глубоких отделов через собственные сосуды сетчатки и мозговой ткани, а также аналог дренажной лимфатической системы, включающий пути оттока влаги из глаза (водоворотные вены и шлёммов канал), желудочки мозга и спинномозговой канал. Всё это поддерживает невероятно эффективную по производительности и избирательности транспортную систему, способную полноценно функционировать только при высоком внутреннем гидравлическом давлении (от 7.5 до 18 мм. рт. ст.).
Микропровода (аксоны), отходящие от каждой клетки и связывающие их между собой, способны мгновенно распространять электрические импульсы в различные отделы мозга, а из них в периферические органы и ткани. Но в зоне внутренних мозговых сопряжений они не имеют защитных оболочек (нейроглии), и поэтому очень хрупки и чувствительны к деформации. От сотрясений и разрывов их надёжно защищает всё тот же «гидравлический подпор», который поддерживается за счет полной герметичности и упругости черепной коробки и фиброзной капсулы глаза.
В следующих разделах мы подробно поговорим об исключительном значении клеточных и внутриклеточных мембран, барьерные свойства которых обеспечиваются жирами и особыми жиробелковыми и жироуглеводными комплексами (липопротеинами и цереброзидами). Пока же достаточно обратить внимание на то, что мозг является одним из самых активных потребителей сложных жиров – фосфо-, сфинго- и гликолипидов, а функциональное состояние нервной ткани во многом определяется качеством и полноценностью жирового обмена.
Пережить состояние декомпрессии и острой операционной гипотонии (во время и после проникающего оперативного вмешательства) с учетом не только времени операции, но и периода восстановления внутриглазного или внутричерепного давления, для нервных клеток, нейроэпителия сетчатки и сосудов – колоссальное испытание! Ведь, как показали наши исследования, при быстрой декомпрессии глаза кровенаполнение сосудистой оболочки и артерий сетчатки увеличивается в 3 и более раз! Практически в 100% случаев развивается отслойка передних отделов сосудистой оболочки. Резко утолщается хрусталик, сокращается фиброзная капсула глаза, нарушается проведение аксональных импульсов в сетчатке и мн. др*.
* - Н.Мелянченко «Острая гипотония глаза». Монография. 156 с. ИнСЭПЗ, Кемерово, 1996 г.
Melyanchenko N. «Problem of Acute Ocular Hypotonia in Modern Ophthalmosurgery», Monogr., P.169. ISEPM, 2001
Избыточный липогенез**, гипертония, атеросклероз, сахарный диабет и другие последствия нарушений жирового обмена существенно ухудшают способность внутриглазных тканей противостоять гипотоническому стрессу. Поэтому я старался каждого тучного пациента, которому планировалась полостная операция на глазах, заблаговременно направлять к специалистам по снижению веса.
** - Липогенез – процесс направленного синтеза жиров в организме.
Ремарка к теме
Одной из неприятных особенностей тучных людей для хирургии мозга и органов зрения является проблема дополнительного застоя крови и повышения давления в сосудах головы при попытке оперировать пациента на спине. Это связано с перегибом яремных вен из-за искривления шейного отдела позвоночника по типу лордоза, а также утолщения клетчатки в воротниковой зоне. (Лордоз – смещение шейного отдела позвоночника кпереди).
Развивается лордоз из-за того, что у тучных людей для сохранения устойчивости при ходьбе и балансирования центра масс позвоночник постепенно деформируется, принимая S-образную форму. Плечи-грудь-ягодицы при этом уходят кзади, а голова-шея-живот компенсаторно смещаются вперед. Шея укорачивается, образуя угол с осью грудных позвонков. Её подвижная зона резко сокращается, и в положении лёжа на спине сосудисто-нервные пучки получают дополнительную компрессию. Поскольку признаки шейного лордоза присутствуют практически у всех полных людей, перегиб ярёмных вен на операционном столе у таких пациентов практически неизбежен!
Но жизнь внесла свои коррективы. Практика показала, что методы «популярной похудологии» практически малопригодны для этого. У «свежепохудевших» рана, как правило, хуже заживала, медленнее восстанавливался офтальмотонус, проявлялись нарушения иммунной, эндокринной систем, обмена веществ, чаще возникали осложнения!
Оказалось, что подготовить тучного пациента к полостной депрессивной операции так, чтобы не только убрать избыточный вес, но и надолго оптимизировать работу регулирующих центров и улучшить функциональное состояние тканей и органов – задача намного сложнее, чем просто «сжечь» лишние килограммы с помощью пищевых ограничений и стимулирующих нагрузок.
Ремарка к теме
В медицинской науке нередкими бывают моменты, когда не очень значимые находки в одной сфере со временем вдруг становятся крайне востребованными в других. В моём случае оказалось, что вынужденная хирургическая декомпрессия органа зрения у тех, кто смог избавиться от избыточных жировых накоплений, стала своеобразным идеальным стресс-тестом на качество «похудательной» терапии. А быстрое преодоление гипотонии без последствий либо с развитием осложнений – объективным критерием того, в каком функциональном состоянии пациент подошёл к плановой операции, и насколько физиологично для организма проходил процесс похудения.
Вряд ли подобный «стресс-тест» годится для оценки способов борьбы с ожирением для тех, кто просто худеет. Но, повторю: по тому, как у «вынужденно похудевших» протекает само вмешательство, а также ранний послеоперационный период можно наглядно определить, с чем мы имеем дело в реальности – временной потерей веса под давлением пищевой и энергетической декомпенсации, или со стройностью, связанной с истинной нормализацией липидного обмена.
Сказать по-правде, для меня самого когда-то стало неожиданным, что многие традиционные программы похудения так сильно снижают стрессоустойчивость и жизнеспособность тканей. Эта особенность, малозаметная в обычной жизни (и не вызывающая настороженности у диетологов), хорошо проявилась в условиях операционной травмы! Причём, как оказалось, в наиболее явной форме подобные нарушения наблюдались «на пике стройности». То есть в том долгожданном состоянии, которого мои пациенты изо всех сил стремились достичь именно к назначенному сроку операции!
Механизмы влияния популярных методов похудения на стрессоустойчивость органов и тканей ещё требуют детального изучения. Но факт остаётся фактом. При активном использовании ограничительных диет, повышенных физических нагрузок, агрессивных методов психологической обработки и различных прямых медикаментозных и контактных воздействий на жировую клетчатку пациенты сбрасывали вес без адекватной адаптации физиологических настроек организма. И поступали на плановую госпитализацию с явными признаками дисбаланса и снижением общих функциональных кондиций.
Получалось, что, не смотря на вдохновляющие изменения фигуры и другие полезные проявления в начальный период (исчезновение одышки, улучшение сна, повышение жизненного тонуса, снижение артериального давления и пр.), активная борьба с ожирением не только не способствовала их общему оздоровлению «на выходе», но, во многих случаях, ещё и усугубляла риск возможных осложнений!
В конце концов, мне пришлось отказаться от подобной «похудательной» практики. Сравнительные исследования некоторых функциональных и биохимических показателей дали понять, что т.н. «первично худой» и внешне похожий на него «похудевший толстый» – это два совершенно различных физиологических состояния!
И всё же через некоторое время мне удалось добиться существенного снижения статистики операционных осложнений у полных больных. Решение нашлось после тщательного изучения механизмов адаптации и разработки особых клинических методов нормализации функционального состояния организма.
(продолжение следует)
