Биполярное расстройство было и остается относительно запущенным состоянием. Это подтверждает мнение, которое мы в целом разделяем, о том, что лечение может и должно быть улучшено. Рекомендации предоставляют возможность повысить качество медицинской помощи, пропагандируя конкретные подходы к лечению с помощью систематизированных утверждений, которые могут помочь отдельным пациентам и врачам принимать решения. Они оказали важное влияние на схемы назначения лекарств пациентам с биполярным расстройством. Однако существует нехватка клинически доступных эффективных методов лечения когнитивных нарушений при биполярном расстройстве. Это частично является результатом серьезных методологических проблем в этой относительно новой области, как было подчеркнуто в предыдущем систематическом обзоре клинических исследований возможных методов лечения когнитивных расстройств при биполярном расстройстве.
Растет объем знаний о факторах риска и продромальных признаках и симптомах у лиц с выявленным клиническим и / или семейным высоким риском развития психического заболевания, некоторые из которых являются общими, а некоторые специфичными, при существенном совпадении факторов риска.
От трети до половины пациентов с биполярным расстройством не обнаруживают клинически значимых объективно измеряемых когнитивных нарушений во время ремиссии. Основная причина общего отсутствия прогресса в разработке новых методов лечения когнитивных нарушений при биполярном расстройстве, возможно, связана с тем фактом, что большинство (80%) когнитивных исследований не проводят предварительный скрининг пациентов на когнитивные нарушения, таким образом, включая процент когнитивно интактных пациентов, что влияет на обнаружение сигнала.
Среди 20% (n = 23) когнитивных исследований при биполярном расстройстве, которые включали предварительный скрининг на когнитивные нарушения, подавляющее большинство использовало субъективные самооценки, а не объективные инструменты нейропсихологического скрининга. Поскольку до половины пациентов, прошедших ремиссию, объективно когнитивно не повреждены, несмотря на субъективные когнитивные жалобы, это может привести к зачислению пациентов с небольшими возможностями или вообще без возможностей для когнитивного улучшения и, следовательно, с высоким риском ошибок типа II. Действительно, недавние данные нескольких когнитивных исследований свидетельствуют о том, что пациенты с объективно оцененными когнитивными нарушениями имеют значительно больше шансов на достижение эффективности лечения в отношении когнитивных функций, чем те, у кого нет нарушений. В то время как субъективно воспринимаемые когнитивные трудности могут также увеличить вероятность эффективности лечения в отношении когнитивных способностей, эта связь слаба и не наблюдается постоянно. Поэтому представляется недостаточным полагаться только на субъективные сообщения пациентов о когнитивных трудностях, хотя они, возможно, важны для участия пациентов в исследованиях и для клинической значимости когнитивных методов лечения. Действительно, корреляция между субъективными и объективными показателями когнитивных способностей является плохой, что указывает на то, что не всегда пациенты с наибольшим количеством субъективных жалоб демонстрируют наибольший объективный дефицит, и наоборот. На это несоответствие, по-видимому, влияют клинические характеристики пациентов, с непропорционально более субъективными, чем объективными когнитивными нарушениями у пациентов с большей тяжестью симптомов субсиндромальной депрессии или мании, биполярным расстройством II типа (по сравнению с I типом) и большей степенью хроничности заболевания.
Учитывая слабую корреляцию между субъективными и объективными показателями когнитивных способностей и некоторые доказательства большей пользы от лечения у пациентов с объективными нарушениями, представляется разумным обогатить объективные когнитивные нарушения в будущих исследованиях для достижения более положительных результатов РКИ, в которых используются объективные показатели первичных результатов. Субъективные когнитивные нарушения также важны для обеспечения того, чтобы лечение было значимым и чтобы пациенты соответствовали требованиям исследования. Тем не менее, некоторые пациенты не знают о своих дефицитах и не сообщают о них, но, тем не менее, могут испытывать трудности с сохранением нормального функционирования на работе и в повседневной жизни из-за своих когнитивных нарушений. Учитывая это, было бы целесообразно регистрировать пациентов, которые имеют как (i) субъективные когнитивные трудности и / или социально‐профессиональные проблемы, так и (ii) объективно измеряемый когнитивный дефицит. В целях эффективности может быть рассмотрен последовательный процесс скрининга. Во‐первых, большому числу пациентов можно было бы предоставить простые в применении субъективные показатели (вопросники) для предварительного скрининга когнитивных жалоб и социально‐профессиональных проблем. Это поможет набору и удержанию участников исследования. Во‐вторых, пациенты с когнитивными жалобами, о которых сообщают сами, и / или социально‐профессиональными трудностями, затем могут быть оценены с помощью объективного инструмента (т. Е. краткого нейропсихологического теста), чтобы подтвердить, что у них также наблюдается измеримый когнитивный дефицит, и, таким образом, обеспечить обогащение показаний.
Модель постановки биполярного расстройства, предложенная, с акцентом на раннее развитие классического биполярного расстройства или психотического расстройства биполярного спектра
Модель постановки
Классическое биполярное расстройство a
Биполярный спектр b
Стадия 0
Подтвержденный семейный риск
Хорошо, но при подтвержденном семейном риске эпизодического биполярного или рецидивирующего расстройства настроения
Хорошо, но при подтвержденном семейном риске хронического флуктуирующего расстройства биполярного спектра
Стадия 1
Положительный семейный анамнез + неспецифические расстройства и симптомы
Неспецифические синдромы: эпизодическая тревога и нарушения сна, клинически значимые симптомы тревоги и сна
Неспецифические расстройства и нарушения развития: хроническая неустойчивая тревога и нарушения сна, СДВГ, нарушения в обучении и двигательные нарушения
Стадия 2
Положительный семейный анамнез + незначительное расстройство настроения и / или клинически значимые симптомы настроения
Незначительные расстройства настроения и симптомы (часто эпизодические): депрессия, дистимия, циклотимия, расстройства адаптации, клинически значимые депрессивные и гипоманиакальные симптомы.
Незначительные расстройства настроения и симптомы (часто хронические колебания) с признаками негативного синдрома: депрессия, дистимия, циклотимия, гипоманиакальные симптомы, апатия, ангедония, сглаженный аффект, пустота и раздражительность
Стадия 3
Положительный семейный анамнез + серьезное депрессивное расстройство, единичное или рецидивирующее
Одиночная или рецидивирующая (ремиттирующая) большая депрессия (с психотическими признаками в эпизодах или без них), хорошее качество ремиссии
Одиночная или рецидивирующая (не полностью ремиттирующая) большая депрессия, часто с ослабленными психотическими признаками: когнитивная дисфункция и снижение функционирования (академически, социально)
Стадия 4
Классическое эпизодическое биполярное расстройство (BDI, II, NOS) с психотическими признаками или без них в эпизодах и хорошим качеством ремиссии
Биполярное расстройство с остаточными симптомами: отражение последствий болезни (зависимость, сопутствующая медицинская патология, неоптимальное лечение)
Неклассическое биполярное расстройство (циклическая мания, смешанная мания, BDI, II, NOS), как правило, не полностью ремиттирующее и часто ослабленное психотическими симптомами
Биполярные расстройства психотического спектра (шизоаффективные: плохо ремиттирующие), хронические колебания и когнитивный и функциональный спад
a.классическое биполярное расстройство: семейный анамнез эпизодических ремиттирующих расстройств настроения; преимущественно депрессивные эпизоды; хорошее качество спонтанной ремиссии; психотические симптомы у меньшинства пациентов и ограничиваются эпизодами настроения; низкий уровень сопутствующей патологии; и отличный ответ на профилактику литием.
b.Биполярный спектр: семейный анамнез хронического психотического заболевания или хронической атипичной депрессии и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ; преобладают маниакальные эпизоды; хроническое неустойчивое течение болезни со значительными остаточными симптомами; нередко психотические симптомы; снижение когнитивных и функциональных способностей; и плохой ответ на профилактику литием.
Использование определенного набора нейропсихологических тестов для первичного результата когнитивных исследований во всех будущих когнитивных исследованиях позволит добиться максимальной сопоставимости между исследованиями. Тем не менее, целевая группа учитывает международное исследовательское сообщество и то, что не во всех странах имеются точные тесты ISBD‐BANC или композитов “скорость сложной когнитивной обработки”. Поэтому целевая группа рекомендует, чтобы нейропсихологические тесты в их первичных результатах на когнитивные способности максимально приближались к тестам в ISBD‐BANC или композитам “скорость сложной когнитивной обработки”. Таким образом, были бы адекватными широко эквивалентные тесты, исследующие внимание, вербальную память и исполнительную функцию. Хотя когнитивная батарея MATRICS Consensus (MCCB) не разработана для биполярного расстройства, она переведена на более чем 50 языков и принята во многих странах, и она была подтверждена при биполярном расстройстве.
В исследованиях EPO наблюдалось небольшое, но значительное увеличение шансов пациентов на достижение эффективности лечения в отношении когнитивных функций с большей хроничностью заболевания (16% за каждый год болезни). Если результаты можно обобщить, когнитивные методы лечения могут быть более полезными на более поздних стадиях заболевания, которые сопровождаются большей когнитивной и функциональной инвалидностью. С другой стороны, когнитивные нарушения на более поздних стадиях могут быть более устойчивыми к лечению и сопровождаться большей функциональной инвалидностью, которую можно было бы предотвратить с помощью раннего вмешательства. Действительно, предварительные данные исследования по шизофрении свидетельствуют о том, что когнитивная реабилитация более эффективна у более молодых, менее функционально ослабленных пациентов, которые используют меньше антипсихотических препаратов.
Комбинация фармакологических и немедикаментозных (т. Е. психологических или нейростимуляционных) вмешательств, вероятно, окажет синергическое воздействие на функции мозга, что приведет к более высокой эффективности в отношении когнитивных функций, чем любой из методов лечения в одиночку. Важно отметить, что преобразование когнитивных улучшений, связанных с лечением, в повышение функциональных возможностей у хронически больных пациентов может быть более сложным из‐за меньшего количества возможностей для применения восстановленных когнитивных навыков. В связи с этим у хронически больных пациентов может потребоваться применение мультимодального подхода. В настоящее время недостаточно доказательств синергетического эффекта мультимодальных вмешательств. Недавнее доклиническое исследование показало, что связанное с EPO увеличение пирамидальных нейронов и олигодендроцитов гиппокампа сохранялось только в течение длительного времени (≥ 6 месяцев) у мышей, которые также получали постоянные когнитивные проблемы. Этот вывод согласуется с демонстрацией в когнитивном исследовании при униполярной депрессии, что у работающих пациентов наблюдались большие когнитивные преимущества гиппокампа. Вортиоксетин, чем те, кто был безработным. В совокупности эти наблюдения свидетельствуют о более сильном воздействии лечения на нейропластичность и когнитивные способности у людей, которые постоянно испытывают когнитивные проблемы. Поэтому мультимодальные подходы к лечению следует рассматривать как ключевой следующий шаг для исследований, которые демонстрируют когнитивное улучшение в ответ на одномодальные вмешательства.
