Одним из самых актуальных и частых вопросов, которые мне задают – при каком уровне креатинина можно выполнять компьютерную томографию с контрастированием?
Итак, давайте поймем, компьютерную томографию с контрастированием можно делать с любым уровнем креатинина ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ. В случае, когда речь идет о плановом исследовании, специалист лучевой диагностики может отказать пациенту в проведении данного исследования, сославшись на высокий уровень креатинина, однако решение он принимает не на основании абсолютных цифр креатинина, а на основании показателя расчетной величины скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Прежде всего, отказ от введения йодсодержащих контрастных препаратов связан с рисками развития контраст-индуцированной нефропатии (КИН) — состояния, при котором нарушение функции почек развивается в пределах 3 дней после внутрисосудистого введения контрастного средства (при отсутствии альтернативной причины).
Критерием развития КИН является повышение сывороточного креатинина более, чем на 25%. Условно, если после введения препарата уровень креатинина вырос с 100 до 130, то можно говорить о развитии КИН. КИН – это достаточно редкая история, встречающаяся с частотой 2,3%, при этом только у 0,7% пациентов нарушение функции почек бывает настолько серьезным, что требует проведения гемодиализа.
Кстати, исходное нарушение функции почек является фактором риска развития нефрогенного системного фиброза. При оценке рисков развития КИН врач лучевой диагностики оценивает по формуле CKD-EPI показатель СКФ, который должен быть > 60 мл/мин при внутриартериальном введении и > 45 мл/мин при внутривенном введении, сопоставляет их с другими факторами риска развития КИН, такими как: диабетическая нефропатия, дегидратация, хроническая сердечная недостаточность и возраст старше 70 лет.
Специалист может принять решение провести исследование у пациента со сниженной СКФ после гидратации или введения бикарбоната натрия, кроме того, подобное решение может быть принято, если после выполнения исследования планируется сеанс гемодиализа. В противном случае специалист имеет право отказать в выполнении исследования, порекомендовав более безопасную альтернативу, например МРТ с контрастным усилением, поскольку риск развития нефротоксичных и острых побочных реакций на гадолиниевые контрастные средства очень низок, если они применяются в рекомендованных дозах.
Еще одним поводом для отказа в выполнении компьютерной томографии с контрастированием являются указания на аллергические реакции на йодсодержащие препараты у пациента. Выраженность аллергических реакций бывает разной, а развитие анафилактического шока может стать причиной гибели пациента. Однако, лично ко мне за помощью обращаются пациенты, которым показано выполнение компьютерной томографии с контрастированием, и которым в категорической форме было отказано в выполнении исследования в силу указаний в медицинской документации о реакции на йодсодержащий препарат. Подробная беседа с пациентом выявляет интересные детали, например, что с пациентом на самом деле ничего особо страшного не происходило, просто он после введения препарата почувствовал необычные ощущения: тошноту, головокружение, непонятный зуд, после чего доктор сделав запись об аллергической реакции повесил на него ярмо, сделав его «изгоем» в мире рентгенологии, в последующем пациенту отказывают в исследовании уже на основании этой записи в медицинской карте.
Как правило, таким пациентам удаётся помочь, в нашей практике мы, если речь идет о невыраженных или не совсем типичных проявлениях аллергической реакции, выполняем исследование в условиях стационара, в идеале в присутствии реаниматолога после пероральной премедикации преднизолоном в дозе 30 мг (или метилпреднизолоном 32 мг) за 12 и 2 часа до введения контрастного средства.
Не могу не поделиться своим персональным опытом: среди десятков таких пациентов в нашей практике не было зафиксировано ни одного случая тяжёлой аллергической реакции.
Если хотите знать больше о безопасном применении контрастных препаратов рекомендую ознакомится с руководством Европейского Общества Урогенитальной Радиологии (ESUR) по Безопасности Контрастных Средств. Ну а я лично оптимистично смотрю в будущее, предполагая, что совершенствование препаратов, которые с каждым поколением становятся неионными, менее осмолярными и токсичными, и совершенствование самих томографов, скорость сканирование которых увеличивается, что позволяет снижать дозы рентгенконтрастных препаратов сильно снизят перечень противопоказаний.