Пополним копилку ужасов о мерцательной аритмии. Напомню, что мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий - состояние, при котором сердечная мышца теряет способность к координированному сокращению. Основной опасностью мерцательной аритмии являются артериалные тромбэмболии - попадание сгустков крови, образующихся в результате не ритмичного сокращения миокарда в жизненно важные органы: чаще всего - в головной мозг с развитием инфаркта мозга (то есть инсульта). С целью профилактики данных осложнений назначают специальные препараты: антикоагулянты. О них и поговорим.
Кому и как назначают антикоагулянты
При первой регистрации мерцательной аритмии врач (терапевт, кардиолог, невролог - все мы в работаем в этой ситуации по сходным алгоритмам), оценивает вероятность тромбэмболических осложнений по специальной шкале: CHA2DS2-VASc и подсчитывает баллы.
Если у вас 0 баллов - поздравляю, вы - редкий счастливчик, которому не требуется профилактика тромбэмболий, потому что их вероятность меньше риска от побочного действия лекарств (лекарств без побочных эффектов к сожалению, ещё не придумали).
Если 1 балл - то риски тромбэмболий и побочки от лечения примерно равны, однако, редкий доктор возьмет на себя ответственность не назначить антикоагулянт в такой ситуации.
Если 2 балла - риск тромбэмболий высокий, придется пить таблетки.
Какие антикоагулянты бывают и чем они отличаются?
Препаратов для профилактики тромбэмболий много. Если всё максимально упростить, то существуют парентеральные антикоагулянты (используются в стационаре на первых этапах лечения аритмии, реже - амбулаторно, по специальным показаниям) и оральные антикоагулянты (то есть принимаемые через рот, назначаются как в стационаре, так и амбулаторно).
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (АСПИРИН) НЕ ЯВЛЯЕТСЯ АНТИКОАГУЛЯНТОМ И В ПРОФИЛАКТИКЕ ТРОМБЭМБОЛИЙ ПРИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ!!! (да не кричу я, не кричу).
Оральные антикоагулянты в свою очередь делятся на непрямые (варфарин, фенилин) и прямые или новые оральные антикоагулянты (НОАК) (апиксабан, дабигатран, ривароксабан).
Прямые - более современные, их концентрация в крови более стабильна, они дороже и с них принято начинать лечение мерцательной аритмии по современным рекомендациям (то, что эффективность и безопасность прямых оральных антикоагулянтов не нуждается в лабораторном контроле - утверждение спорное: при приеме НОАК нужно периодически проверять функцию почек и уровень тромбоцитов).
Непрямые - относительно недорогие, но требуют постоянной коррекции дозы в зависимости от многих факторов. Зато эффективность и безопасность можно легко отслеживать по анализу крови на МНО, который выполняется в любой лаборатории или самостоятельно с помощью специального портативного аппарата (на этом месте могла бы быть реклама, но мне за нее пока не платят).
Какие побочные эффекты у антикоагулянтов?
Очевидно, что самый частый побочный эффект антикоагулянтов это кровотечения. При адекватно подобранной дозе антикоагулянта кровотечения практически не встречаются. И если вы не планируете отрубать себе по пятницам по одной фаланге пальцев и не станете ломать себе кости, катаясь на горных лыжах в горах Швейцарии, вам нечего бояться.
Более того, появление крови на зубной щетке и мелкие синяки на теле говорят о том, что таблетка, которую вы принимаете, работает. Прерывать курс лечения самостоятельно, а тем более совсем отменять препарат или менять дозу не следует. А вот разобраться, почему появляется кровь, надо. И если исходить из гипотезы, что в норме слизистые не кровят, при появлении на фоне приема антикоагулянтов носовых кровотечений стоит обратиться к ЛОРу, а при появлении обильных месячных - к гинекологу. Возможно, на время обследования и лечения вам порекомендуют прервать прием антикоагулянтов, но после выяснения и устранения причины профилактику тромбэмболий стоит возобновить.
Несколько хуже дело обстоит с кровотечениями из желудочно-кишечного тракта: часто они протекают скрыто. Само собой, если у вас все в порядке с критикой, то при появлении кровавой рвоты или крови в стуле вы вызовете “скорую помощь” - тут без комментариев. Но в любом случае риск инсульта в подавляющем большинстве случаев превышает риск кровотечений, это надо помнить.
Я боюсь побочных эффектов. Может, мне нужна доза "поменьше"?
Доза антикоагулянта подбирается согласно инструкции к препарату и по клиническим показаниям. Для непрямых оральных антикоагулянтов - по МНО (целевой уровень 2,0-3,0). Новые оральные антикоагулянты титруются, как правило, по клиренсу креатинина или по сочетанию таких факторов, как возраст, вес и функция почек. В любом случае - учите матчасть (т. е. знакомьтесь с инструкцией к препарату и читайте про ваши заболевания понятную вам литературу, или хотя бы мой Дзен). И помните, что лечение более низких доз антикоагулянтов без наличия на то показаний не защитит вас от инсульта.
Антикоагулянты - это на всю жизнь?
Скорее всего - да. По крайней мере на современном этапе развития медицины. Теоретически, если вы относительно молодой мужчина и помимо фибрилляции предсердий у вас из факторов риска только артериальная гипертензия (1 балл по шкале CHA2DS2-VASc), то при удовлетворительном контроле артериального давления у вас будет 0 баллов и антикоагулянты можно будет отменить. Но пока реалии таковы, что, если хотите не получить тромбэмболию - рискуйте по кровотечениям. То есть всегда на весах будут польза от лечения и риск от побочки. Так вот: польза от лечения почти всегда выше. Мне самому приходится принимать ежедневно несколько препаратов, не все они безопасны.
На самом деле каких мне только вопросов по антикоагулянтам не задавали пациенты и коллеги… Но самые частые и самые важные вроде бы собрал и как сумел, ответил. Не прощаюсь, всегда на связи. С уважением, Алекс Любавин!