Этот пост мы адресуем скорее реабилитологам – специалистам, которые постоянно занимаются ребенком с ДЦП, видят его практически ежедневно.
Естественно, регулярное наблюдение за ребенком, занятия с ним позволяют увидеть и оценить улучшения во всех сферах развития, в двигательной, эмоциональной, когнитивной. Мы радуемся этому прогрессу наравне с родителями, и, естественно, стремимся идти дальше и развивать наших подопечных. Но другая сторона постоянного наблюдения – привыкание к ситуации, к сожалению, прогресс в одних областях может маскировать развитие осложнений в других. Истинные ортопедические осложнения, как мы знаем, развиваются не стремительно, а исподволь, очень медленно в процессе роста ребёнка, они не проявятся в один момент.
Именно поэтому мы должны взять за правило ОДИН РАЗ В ГОД по умолчанию показывать ребенка ОРТОПЕДУ. Крайне желательно, чтобы осматривал пациента врач, специализирующийся на системных неврологических заболеваниях, НЕЙРООРТОПЕД. Определить необходимость дополнительных ВНЕОЧЕРЕДНЫХ консультаций, заметить признаки развития ортопедических осложнений, требующей более пристального внимания, находится в зоне ответственности реабилитолога, специалиста, который постоянно занимается с ребёнком. Истинные ортопедические осложнения, как правило, развиваются постепенно, но становятся очевидными и требующими внимания и вмешательства ортопеда-хирурга примерно в возрасте 4-5 лет.
Ещё одно правило в оценке ситуации - РЕГРЕСС или даже стагнация в развитии моторной деятельности ребёнка НА ПРОТЯЖЕНИИ 6 МЕСЯЦЕВ, в большинстве случаев это вызвано развитием ортопедических осложнений. Это могут быть контрактуры, деформации или подвывихи, которые уже не поддаются проводимому полноценному реабилитационному лечению.
Значит ситуация требует дополнительной консультации, координации действий с ортопедом-хирургом.
КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Далее приведём некоторые моменты, которые могут вас насторожить и заставить прицельно искать патологию опорно-двигательного аппарата, связанную с ортопедическими осложнениями у детей с ДЦП.
- БЫСТРАЯ УТОМЛЯЕМОСТЬ ребенка при выполнении известных ему упражнений или движений, неоднократная, не связанная с естественными причинами, на протяжении достаточно большого периода наблюдения.
- СНИЖЕНИЕ МОТИВАЦИИ выполнения реабилитационных мероприятий, нежелание ребёнка выполнять привычные действия и упражнения может быть вызвано тем, что ему стало сложнее выполнять определенные движения из-за развития значимых контрактур каких либо суставов.
- НЕСИММЕТРИЧНОСТЬ РАЗВЕДЕНИЯ НОГ является очень важным симптомом при наблюдении детей с тяжёлыми формами ДЦП для раннего выявления контрактур приводящих мышц или подвздошно - поясничных мышц и даже развитие подвывиха и вывиха бедра.
- Если одна нога стала казаться короче другой, прежняя СИММЕТРИЯ ДЛИНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ ИЗМЕНИЛАСЬ - тоже важный симптом. Вначале это может быть обусловлено приводящей контрактурой, которая функционально укорачивает одну из нижних конечностей, а при развитии подвывиха / вывиха бедра помимо функционального укорочения добавляется и так называемое дислокационное укорочение с нарушением анатомии.
- УСИЛЕНИЕ НЕПРАВИЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ, например, более акцентированная ходьба на носочках, ходьба с увеличением сгибания в коленных суставах в опорную фазу цикла шага свидетельствует о значимом неблагополучии опорнодвигательного аппарата, который не справляется с ситуацией ни функционально, ни с помощью ортезирования.
- КОНТУРИРОВАНИЕ ПО ВНУТРЕННЕЙ ПОВЕРХНОСТИ СТОПЫ ГОЛОВКИ ТАРАННОЙ КОСТИ, как правило, свидетельствует о контрактуре голеностопного сустава и развитии плосковальгусной деформации стопы. Это отведение переднего отдела стопы кнаружи. Опора стопой идет на внутреннюю поверхность, на контурирующую шишечку или косточку, как часто описывают ситуацию родители. С этим осложнением проблемно подобрать ортопедическую обувь, ортезирование.
- В принципе, сложность подбора обуви, потёртости определенного места, болезненность должны привлечь внимание специалиста. СЛОЖНОСТИ В ПОДБОРЕ ОБУВИ, СВЯЗАННЫЕ С ОГРАНИЧЕНИЕМ ДВИЖЕНИЯ СТОПОЙ: отведение / приведение, супинационно-пронационные установки, нарушение контура, формы стопы, когда ни ортопедическая обувь, ни искусные ортопедические изделия - ортезы не помогают сохранять опороспособность без болевого синдрома.
- ОРТЕЗЫ СТАЛИ НЕУДОБНЫМИ, их замена в связи с ростом ребёнка, их модификация в зависимости от того, на какие места они давят, не приносят значительного улучшения в использовании ортезирования. Возможно, уже наступил предел коррекции деформации или ее профилактики с помощью ортезных изделий.
- ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА ОТ БОТУЛИНОТЕРАПИИ также может являться показанием к консультации ортопеда – хирурга.
- БОЛИ СВЯЗАННЫЕ С ДВИЖЕНИЕМ, особенно в тазобедренном суставе, в коленном суставе, а лучше сказать феморо-пателярном суставе на уровне сочленения надколенника и его ложа на бедренной кости. Это, как правило, симптом развития «crouch» походки, ходьбы с подсогнутыми коленными суставами, когда избыточная работа четырёхглавой мышцы вызывает давление между надколенником и бедром, и провоцирует боли, схожие с артрозными.
«Все эти симптомы не развиваются моментально, никогда не появляются внезапно, никогда не сопровождаются интенсивными и резкими болями. Безусловно, ваше внимательное отношение к пациенту позволит оценить ситуацию в целом, когда даже интенсификация реабилитационных мероприятий, своевременная модификация ортезов не ведут к улучшению, и вы с подопечным уходите в процесс стагнации или даже регресса двигательного развития, которое вы уже достигли всеми предыдущими мероприятиями. Эти симптомы вы легко можете обнаружить в своей практике, как и другие спорные моменты, которые ТРЕБУЮТ НАЗНАЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАЦИИ НЕЙРООРТОПЕДА.»
