15 лет не работаю в государственном здравоохранении, но вижу, что ничего не меняется
Натыкаясь в Сети на новости с медицинской тематикой, почти всегда читаю, почти всегда остаётся осадок. За что-то иной раз порадуешься, но чаще - наоборот.Особенно бесят такие возвышенные лозунги, вроде: в таком-то районе такой-то области в местной больнице установили новейший УЗИ-аппарат!!! Ура, товарищи!! Или выделили новую машину Скорой помощи, и это - Мерседес!!!
Бог с ним, Мерседесом, он редко ломается. Хуже с аппаратами.Мало того, что он сам не делает исследований - нужен минимум один грамотный специалист. В наших реалиях обычно грамотный специалист - это доктор, который съездил раз в пять лет в ближайший крупный город на повышение квалификации. На той технике, что есть в том самом городе. А тут - новый, современный, сложный, многофункциональный аппарат с космическими возможностями. Как думаете - на сколько процентов этот аппарат будет реализовывать свои возможности? А какова вероятность того, что специалист сможет грамотно интерпретировать данные с этого аппарата? И неважно, это УЗИ, МРТ, КТ ...
Второй момент - как часто он будет ломаться? Там ведь нужны оригинальные запасные части, регулярный сервис, настройки и регулировки, и т.д., и т.п. Допустим, что-то полетело. Банальное, простое, но машинка не включается. Как долго она простоит в углу в целости и сохранности? И т.д., и т.п.
Другая часть истории - человеческий фактор. На прошлой неделе тёща моего друга сломала шейку бедра. Друг тоже травматолог-ортопед, только не занимается эндопротезированием. Так вот шейку тёща сломала в Крыму, куда приехала буквально накануне. А в медицину Крыма вбухано уже немало, там и понастроили, и оснастили, и даже из Москвы докторов навезли. Сразу оговорюсь, что до поступления в Университет я жил в Ялте, и представление о крымских больницах имею, особенно конца 80-х - начала 90-х. Трэш полный был.
Госпитализировали женщину в как раз такую - блестящую, нафаршированную больницу, где были готовы сделать протезирование. Быстренько навели контакты, нашли общих знакомых, выяснили возможности, встала дилемма - ехать в Москву, или оперироваться на месте. Сразу скажу - хирург (по отзывам коллег) отличный, протезы такие же, как и в Москве. Вроде бы - все показания остаться там, и не тащить 75-летнюю женщину со сломанной шейкой в Москву. Но тут подали голос и сама пострадавшая, и тесть - категорический настрой ехать в Москву почти без комментариев. ОК, всё организовали, на поезде благополучно телепортировались, в пятницу вечером я уже прооперировал. Что же выясняется. В больнице пациентка провела 2,5 суток. НИ РАЗУ не видела того самого потенциального оперирующего хирурга; дозваться сестёр - целая история, примерно то же самое с санитарками. Это, доложу я вам, та же Ялта начала 90-х. Только новое блестящее здание, шикарные интерьеры и отличное современное оборудование. И американские эндопротезы, и бесплатное лечение по полису ОМС.
Только театр начинается с вешалки. Больница - любая - начинается с персонала.
Теперь читаю новость о перепоручении части врачебных обязанностей медсёстрам. Вот честно, такого лютого бреда я еще не встречал. Надо сказать, что распиаренная реформа здравоохранения заключается, по большому счёту, во вбухивании огромных денег в закупки и строительство, перераспределении денежных потоков и адекватном финансировании, наконец-то, сложных и не очень видов лечения, и т.п. Не меняется только одно - собственно организация здравоохранения.
Расскажу на примере моей специальности - в динамике с 1993 года, когда я начал работать в городской больнице, в обычном травматологическом отделении.
Отделение было на 60 коек, при этом никогда не лежало меньше 70 пациентов - и палаты были уплотнены, и вдоль коридора всегда стояли койки. Выше этажом было такое же отделение. В каждой травме работали 6 штатных врачей, одномоментно трое были в дежурантах, трое вели пациентов в стационаре, каждые 6 месяцев менялись местами. При этом дневные хирурги тоже дежурили, но на 0,5 ставки. Плюс заведующий отделением, который не дежурил. Считаем: 3 врача на 60 пациентов - это по 20 пациентов одновременно. В реальности больше.
Сестёр было 6, плюс процедурная и перевязочная, все они дежурили, в ночь две сестры. Санитарка - одна, плюс две буфетчицы, старшая сестра и сестра-хозяйка. По факту дежурили 8 сестёр, иногда по двое, чаще по трое - они же санитарские обязанности еще выполняли ввиду полного отсутствия ночных санитарок.
Половина или больше пациентов в травме в то время были лежачими - на скелетном вытяжении, часть из них так и лечилась консервативно, то есть месяц-два-три-четыре ... Другие - в гипсе, и тоже месяц-полтора-два.
Работы было - МОРЕ. Для всех. Операции, перевязки, гипсования, работа со скелетным вытяжением, консультации, ведение историй болезни, дежурства, занятия с пациентами ЛФК (один инструктор был на 6 этажей), экстренные операции - было очень нескучно, в течение года все мечты были только об отпуске. Сёстрам - еще хуже. После перевязок, капельниц, уколов, раздачи таблеток и т.д. - судна, утки, уход за лежачими больными, кормёжка пациентов вечером, сбор посуды, перекладывание пациентов на каталки-с каталок, отвоз-привоз в оперблок и обратно, из приёмного, на исследования, и т.д., и т.п. Плюс своя, сестринская, документация. Мягко говоря - адский ад. Если кто-то заболевал, ситуация усугублялась. Если доктора можно было вызвать из дежурантов на подмену, то сёстры подменяли только сами себя. Помню, как-то летом в отпускной период при полном отделении сёстры дежурили по одной - то ли заболел, то ли уволился кто-то. Целый месяц по одной при полном отделении. Про зарплату не говорю - я не об этом сейчас.
Я проработал там 8 лет. Здоровье позволяло - уцелел. Школу жизни прошёл, практически.
Прихожу на работу в отделение ортопедии, созданное с нуля в шикарной больнице. Получаю персонал, оставленный в наследство гинекологами. Тот же сестринский состав, те же буфетчицы, старшая и хозяйка. Врачебных ставок - 1,27. То есть я, заведующий, и 0,27 врача. Или наоборот. Уж не помню, как мы там поделились, но с таким расписанием я работал тоже 9 лет. Если бы не кафедра на нашей базе, и большое количество рабочих рук ординаторов и аспирантов (которые юридически не могли делать почти ничего, но фактически выполняли полностью работу городских врачей, которые не были предусмотрены в отделении, за исключением того, на 0,27 ставки). Я думаю, такой штат связан с тем, старым отношением к ортопедии, когда хирургически не лечили почти ничего - гипс, уколы, физиопроцедуры, лечебная физкультура, врачи не нужны практически. Разве только истории писать.
Однако в наше время ортопедия совсем другая - это почти на 100% хирургическое лечение со всеми вытекающими! У меня запись на операции уже в марте-апреле была на начало следующего года!!
Только что подумалось: а не было бы кафедры - сидели бы мы вдвоем с моим доктором, и потихоньку копались бы в меру возможностей в чём-то простеньком, как результат - не удалось бы мне запустить современную хирургию стопы в стране, не обучились бы десятки (или даже сотни) отличных хирургов-стопистов, протезистов и артроскопистов за эти годы! Просто счастье, что у нас была кафедра!! Долгих лет моему зав. кафедрой Загороднему Николаю Васильевичу, который способствовал прогрессу ортопедии в нашей стране всеми доступными способами!
Опять отвлёкся. Так вот представьте. Для того, чтобы взять человека на плановую операцию, его нужно проконсультировать. Потом госпитализировать. Эти простые, вроде бы, процессы, на самом деле очень трудоёмки. Каждый шаг сопровождается бумажными процессами. Запись на приём, отмена/перенос приёма, записи в амбулаторных картах и других формах отчетности, направление пациентов на обследование для операции, повторный приём с результатами обследования, направление к терапевту и,если ОК, к внестезиологу и, если ОК, направление на госпитализацию, госпитализация, операция, перевязки, реабилитация, выписка, контрольные осмотры. И так - по каждому пациенту. На каждом этапе - писанина. Кто писал, как думаете? Я, и мой доктор. У каждого свой приём. Плюс пациенты кафедральных сотрудников (доцентов, профессоров), которые были один раз проконсультиованы, и направлены ко мне для дальнейшей маршрутизации, которая - см. выше, всё ровно то же самое.
Думаете, всё? Нет. Как заведующий отделением, я должен был вести .... 33 журнала. Вы даже представить себе не можете, что это за журналы. Честно, их было 33. По списку. Эту полку с журналами я даже сфотографировал когда-то, но затерялся снимок, к сожалению. Сейчас не смогу уже и близко воспроизвести, что там было, фантазии не хватит, но примерно: инструктаж санитарок по технике безопасности при обращении с электроинструментами, инструктаж сестер по тому же самому, инструктаж врачей (врача) по тому же самому; контроль оборота наркотиков; инструктаж по пожарной безопасности; инструктаж по обращению с ядовитыми и опасными веществами; контроль знаний среднего персонала по трам-пам-пам и т.д., и т.п. 33 журнала. Что-то ежедневно, что-то еженедельно. что-то раз в месяц и в квартал, но в целом, конечно, это было совершенно невозможно. Поэтому я раза 3-4 в год садился, и "вёл" все эти журналы сразу. Адски тяжелый и бесполезный труд.
Переносимся во Францию, 1996 год. Я в Университетской клинике Cochin Парижского университета, отделение ортопедии В. Первое, что меня поразило: ординаторской как у нас, там нет. Есть кабинеты врачей и профессоров. У каждого профессора своя ассистентка (без медицинского образования, но после специальных курсов), у каждых двух докторов - одна ассистентка на двоих.
Не те ассистентки, которые крючки на операциях держат, а те которые занимаются всем остальным. Вот ровно тем, о чём я писал выше. Идёт доктор (любой) на консультацию - перед ним лежит список пациентов, которые записаны и пришли на приём. Все утряски этого списка происходят без его участия. В итоге все пришли, все вовремя, все с нужными документами. Если впервые - всё, что нужно, принесли с собой. Если повторно - все снимки уже подняты из архива, и лежат на столе.
Перед консультативным кабинетом - раздевалка. Там санитарка (!) помогает людям раздеться, ибо бывают и очень пожилые, и маломобильные. В итоге на приеме не тратится время на раздевание/одевание.
Входит первый пациент - его документы на столе, ассистентка за компьютером, печатает всё, что надиктовывает доктор. Осмотр, разговор с пациентом, к моменту окончания консультации всё уже распечатано, доктор ставит подпись, ассистентка - печать, до свидания. Удалось обойтись рекомендациями, или плановый контрольный осмотр - ОК, ассистентка вносит пациента (если нужно) на следующий осмотр в график. Нужно сделать перевязку/пункцию/инъекцию - ОК, рядом кабинеты, где это всё можно тут же сделать. Нужно сделать рентген - не вопрос, ассистентка тут же этим займётся. Нужна операция - финальная фраза хирурга: теперь вам нужно показаться моему анестезиологу, он вами займётся, а с ассистенткой согласуете день госпитализации. ВСЁ. Свеженапечатанное заключение с рекомендациями готово, можно идти переодеваться. Не успела закрыться дверь за первым пациентом, уже входит подготовленный следующий. За одну консультативную сессию мой профессор принимал максимум 10 человек. Никакой усталости и опустошения после приёма. Вообще. В голове полная ясность, ощущение уверенности, что будет всё, как положено, а если вдруг сбои на любом этапе - ассистентка всё разрулит.
Еще. Делаются операции, много. После каждой операции хирург берет свободный диктофон, надиктовывает ФИО, дату/время, протокол операции, кладет на стол ассистентке. Всё, что нужно было назначить еще в операционной, уже было сделано в операционной - где-то галочки, где-то подписи, со всей расходки санитарки и сестры оперблока считали штрих-коды, вся нужная информация ушла в нужные места.
К утру всё, что должно было быть напечатано, уже напечатано, лежит на столе у врача. Подписи в нужных местах, и - вперёд, работать доктором дальше. А все бумажки в нужные места отнесет/вложит/отправит ассистентка. Кстати, так же на диктофон надиктовываются письма коллегам, в администрацию (электронные), и любые другие бумаги. Вложить в конверт, заклеить его и написать адрес (предварительно разыскав) - тоже прерогатива ассистентки.
Врачебные назначения делаются в процессе утреннего обхода. Старшая сестра, просто сёстры отделения, хирурги-ассистенты делают пометки/записи в нужных местах, запускают нужные процессы. Кстати, к обходу все пациенты умыты, причёсаны, губы накрашены, постели в порядке, кто может - сидит, кто нет -лежит чистенький и свеженький. Знаете, кто это всё делает? Помощницы медсестёр, по-нашему - санитарки. Они учатся один год, и получат диплом. Их - море. Такое ощущение, что по одной на пациента.
Сестёр тоже много. И они никогда не занимаются санитарской работой. Для поднять-перевернуть-переложить-отвезти пациента есть санитарки, и специальные крепкие ребята обычно африканской наружности. Сестра - это профессионал, у неё своя непростая работа. Ей нельзя отвлекаться на глупости, ей нельзя ничего перепутать. У неё таблетки/уколы/капельницы/перевязки и некая документация. Кроме того, сёстры руководят санитарками и крепкими ребятами.
И вот это механизм работает как идеальные часы, не требующие ни смазки, ни подзавода. Спрашивал профессора (он же - зав. отделением): сколько у вас сестёр? Какая у них зарплата? - Не знаю, говорит. Спроси у старшей сестры, это её епархия. Занавес.
К чему я так нудно и подробно? К тому, что не сестре нужно перепоручать всякие глупости, которыми сейчас занимается врач. Нужна серьёзная парамедицинская прослойка профессиональных секретарей. Нужно очень сильно разнести полномочия, чтобы каждый делает то, на что учился. И вот тогда в разы вырастет эффективность, люди перестанут бросать некогда любимую работу, и пациенты перестанут жаловаться на дефицит внимания и заботы. И зарпалат аздесь далеко не на первом месте. Мы всё равно работаем, мы не поуходили из специальности в 90-е и 2000-е, мы справились. Вот только мало кто понимает, чего нам это стоило. А новая аппаратура - это не реформа. И даже бесплатное лечение - не реформа. Уйдут люди - протезы сами себя не поставят.
И, да, чуть не забыл - всё, что происходило в Cochin на моих глазах 10 лет (потом профессор вышел на пенсию, и я перестал ездить) всегда происходило легко. Без надрыва, с улыбкой, на позитиве. И годами - одни и те же люди, только интерны-экстерны менялись. Люди держатся за свою работу, им комфортно. А зарплата, как я потом выяснил, не ахти какая. Мягко говоря.
P.S. Большая просьба - не нужно в комментариях описывать свои истории пребывания в больницах страны. Я слушаю эти истории на работе каждый день уже 30 с лишним лет, я знаю об этом намного, намного больше любого пациента. Здесь я просто высказался на тему реформы здравоохранения, как её вижу я.
