На прошлой неделе ко мне на приём приходила пациентка, которую я наблюдаю уже около 5,5 лет. Её история весьма примечательна, и я думаю, многим будет интересна.
Впервые она обратилась ко мне летом 2017 года, в то время ей был 61 год. Незадолго до нашей первой встречи она побывала в больнице, куда её отвезли в связи с первым в её жизни приступом стенокардии, который возник у неё впервые на фоне быстрого бега – она опаздывала на электричку, и пробежала около 100 метров, неся при этом в руках по тяжёлой сумке. Пациентка была наслышана о стенокардии (её мама в относительно молодом возрасте начала испытывать подобные приступы), самостоятельно диагностировала у себя это заболевание, и на следующее же утро была госпитализирована.
В стационаре ей была снята ЭКГ, которая оказалась нормальной, но, учитывая типичную картину болевого приступа, была выполнена коронарография без предшествующего стресс-теста. Возможно, это было правильным решением – впервые возникший приступ стенокардии всегда угрожает развитием инфаркта. Коронарное русло, как и ожидалось, было повреждено атеросклеротическими бляшками. В правой и огибающей артерии было по одной 45% бляшке, а в передней межжелудочковой – также одна бляшка, закрывающая сосуд на 50%. Учитывая стабильное состояние, принято решение воздержаться от стентирования. Действительно, при гемодинамически незначимых стенозах эта процедура не нужна. Анализы крови на тропонин были отрицательными, что свидетельствовало об отсутствии повреждения сердечной мышцы.
Вскоре пациентка была выписана домой, ей были назначены дезагрегант, бета-блокатор, а также статин в смехотворно маленькой дозе – 10 мг слабого препарата.
Это не было связано с непереносимостью статинов или отказом пациентки от больших доз. Просто липидограмма производила впечатление относительно нормальной. Действительно, уровень общего холестерина составлял 5,21 – практически норма (в бланке указано 5,2 в качестве верхней границы нормы). Остальные параметры были такими: триглицериды 1,63, ЛПНП 3,47, ЛПВП 1.27. Обратите внимание – только ЛПНП чуть выше нормы для здорового человека, а остальные показатели не выходили за её пределы. Вероятно, именно это сбивало с толку. Тем не менее, надо было учитывать, что несмотря на неплохие показатели, у пациентки активно росли бляшки, ими были поражены не только коронарные сосуды, но и сосуды шеи. В стационаре было выполнено дуплексное сканирование сосудов шеи, и выявлена 35% бляшка в правой общей сонной артерии. В левой общей сонной артерии выявлена единичная 20% бляшка. Естественно, обе бляшки не требовали оперативного вмешательства – при небольших размерах оно не требуется.
Очевидно, что пациентка нуждалась в интенсивном лечении, так как её сосуды находились в пограничном состоянии. Увеличение бляшек коронарных сосудов ещё на 10-20 процентов может привести к тяжёлой стенокардии. Более того, многососудистое поражение коронарного русла может явиться показанием для операции аортокоронарного шунтирования.
Почти нормальные показатели липидограммы сбивали с толку. Липидограмма казалась неплохой, и при отсутствии симптомов атеросклероза лечение, скорее всего, не понадобилось бы. Либо можно было бы попробовать начать с немедикаментозных мер. Но, поскольку бляшки появились и росли при такой концентрации холестерина, значит, для этой пациентки нужны были более низкие его значения.
Во время первого осмотра в поликлинике было немного повышено давление, а из дневника следовало, что уровень давления, несмотря на приём бета-блокатора, превышал норму, и доходил иногда до 150/100 мм рт.ст.
Учитывая это обстоятельство, я добавил к лечению ингибитор АПФ и небольшую дозу мочегонного. Всё порознь, причину этого я описал в другой статье.
Доза статина была увеличена до средней. Дополнительно был назначен препарат, снижающий всасывание холестерина из кишечника.
На следующем визите уровень давления пациентки согласно дневнику был в норме, измерение в кабинете тоже отклонений от нормы не выявило. Пульс, как и раньше, был нормальным, а липидограмма меня порадовала: общий холестерин снизился до 3,44, ЛПВП повысился до 1,56, ЛПНП снизился до 1,2 ммоль/л, триглицериды составляли 1,55.
Остальные анализы были нормальными – трансаминазы не превышали норму, глюкоза крови 4,5 ммоль/л натощак, креатинин 74 мкмоль/л. Анализы оставались примерно такими же в течение всего периода наблюдения.
Пациентка дважды повторила дуплексное сканирование сосудов шеи. На втором исследовании в январе 2021 года размер бляшек был примерно таким же. В ноябре 2022 года размер бляшки в правой общей сонной артерии был оценен как 30% (ранее – 35%). Причём размер стеноза измеряли на том же приборе и по той же системе оценки ECST, о чём написано в протоколе.
О разных системах оценки размера бляшки планируется статья в ближайшее время. Это важная информация, в ней путаются многие пациенты, и я планирую об этом написать подробно.
Можно, конечно, по-разному относиться к оценке размеров бляшки, всё-таки, с помощью ультразвукового исследования сложно провести оценку с точностью до процента. Но понятно, что бляшки не растут, а может быть, и уменьшаются.
Стенокардия, кстати, за это время ни разу не повторялась, несмотря на то, что за эти годы ей приходилось испытывать тяжёлые нагрузки. Коронарографию, конечно, не повторяли, но стресс-эхо, выполненная в прошлом году, оказалась отрицательной. Отрицательный результат стресс-эхо хоть и косвенно, но достаточно надёжно свидетельствует о том, что сосуды сердца функционируют нормально.
Думаю, рост бляшек остановился (а возможно, и претерпел обратное развитие) на фоне снижения уровня холестерина до целевого значения. Вероятно, не последнюю роль сыграло и снижение уровня давления – ранее оно слегка превышало норму.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста. Иллюстрации взяты из свободного доступа.
