- Дмитрий Владимирович! Если сегодня, вдруг, представится возможность, разрешите "пошить" кого-нибудь? А то практика уже заканчивается, а я так и не "пошил" никого.
- Да, не вопрос! - весело ответил он. - А ты "зашиваемого" уговорить сможешь?
- Ну, если не смогу уговорить, то вы сможете!
- Да-а, - протянул Краснов, - однажды я лысого уговорил под Элвиса Пресли подстричься!
Ближе к обеду в кабинет вошёл мужчина примерно пятидесяти пяти лет. Правой рукой он прижимал носовой платок к ладонной поверхности левой кисти. Вся его одежда, была забрызгана темной кровью.
"Наверное, на работе поранился, - подумал я. - Надо его в перевязочную сразу, пока он тут кабинет кровью не заляпал".
- Заходите в перевязочную! - я открыл дверь в кабинет.
Краснов, мельком глянув на мужчину, сказал:
- Глянь, что там у него, а я сейчас допишу карточку и подойду.
Мужчина, прижимая платок, прошел в перевязочную.
- Вот, ладошку порезал, - сказал он. - Ребром бычьим.
- Чем!? - не понял я.
- Ребром бычьим, - повторил он.
- Как..., ребром? - снова спросил я.
- Да, я на бойне работаю, быка племенного сегодня кололи. Тяжёлый, зараза! Вот я четверть его подвесить хотел, поднял, а там, из четверти-то, ребра разрубленные торчат. Края острые. Поднимал-поднимал, да соскользнуло у меня мясо из рук. Вот ребром и полосну́ло по ладони.
- А-а, теперь понятно, - сказал я и указал на его сапоги. - Кровь ваша?
- Быка.
- Слава Богу. Ну, давайте поглядим, что там у вас, - сказал я, надевая перчатки и уже держа в руках салфетки и перекись.
Мужчина осторожно убрал платок. От основания второго (указательного) пальца, через через всю ладонь по диагонали, тянулась рваная рана с относительно ровными краями. Кровотечение уже почти остановилось. Я сразу же залил рану раствором перекиси. Пошла бурная реакция – вся рана покрылась розовой пеной.
– У-ух! - воскликнул больной. - Тепло-то как!
Я промокнул рану стерильной салфеткой, убрав всю пену. Подошёл Краснов. Осмотрел рану, раздвинул её края и спросил:
- Пальцы шевелятся?
Мужик слегка пошевелил пальцами. Я увидел, как в ране двигаются сухожилия и мышцы, которые, к счастью, не были повреждены. Была рассечена только кожа.
- Как бычка-то хоть звали? - спросил Краснов.
Мужик рассмеялся:
- Не знаю, в паспорт его я не заглянул!
- Следующий раз спрашивай! Фамилию и место работы! А рану зашивать надо!
- Ну, надо, так шейте, - согласился мужик.
- Зашивай, - сказал мне Краснов и вышел из перевязочной.
"Куда пошел??? Э! Ё-моё!...Блин! - только и успел растерянно подумать я. - Хотя ладно. Я много раз видел, как он шьёт, справлюсь. Так, надо все подготовить. Что там надо-то для зашивания?"
Похоже, что я действительно растерялся, потому что мне никак в голову не приходило, какие инструменты мне нужны. Я открыл стерильный столик и уставился на лежащие на нем инструменты так, как будто видел их в первый раз. Я, много раз, когда приходил на практику в поликлинику, за несколько секунд собирал необходимые инструменты в лоток, а тут, блин, растерялся...
"Лоток! Точно надо собрать все в лоток!" Я взял лоток, а дальше, уже сам того не понимая, быстро сложил в него всё необходимое для ПХО раны: иглодержатели, пинцет, иглы, шовный материал, салфетки, ножницы. Шприц и анестетик достал из шкафа. Мои руки сами, повинуясь уже выработанной мышечной памяти, сами знали где и что лежит. Уже позже, описывая данную манипуляцию в дневнике практики, я поймал себя на мысли, что это не рука шла за моим взглядом, выискивающим где и что находится, а наоборот - взгляд шёл за рукой.
(ПХО - первичная хирургическая обработка. )
- А вы мне её "заморозите"? - спросил больной, имея ввиду анестезию. - Или "на живую" шить будете?
- Неужели, я похож на такого человека, который способен на подобную жестокость?
- Немного, да.
- Ну, значит, "не заморожу"! - пошутил я, уже набирая лидокаин в шприц. - Вот, как раз "заморозку" набираю! Давайте обколем рану.
А теперь, представьте себе, что такое делать укол в ладонь. Представляете, насколько это больно? Вот и я тогда, понимая, какую боль предстоит испытать пациенту, несколько замешкался.
"Нет, - думал я. - Так не пойдет. Надо его как-то подготовить, объяснить ход процедуры. В конце концов, если сейчас делать анестезию по Вишневскому, то боль будет только при первом проколе кожи. Потом, по мере инфильтрации тканей лекарственным препаратом, чувствительность в месте раны исчезнет, и следующие проколы, проводимые по границе инфильтрации, можно будет проводить, уже не беспокоясь о том, что я причиняю боль человеку".
- Так, - сказал я больному, - сейчас будут уколы в ладонь. Надо будет потерпеть только первый укол, потом ваша рука "замёрзнет".
- Коли́! - с лёгкостью согласился больной.
- Можете отвернуться, зрелище не совсем приятное будет, - сказал я ему, укладывая его руку на кушетке.
Мужик усмехнулся:
- Я мясник. На бойне тридцать пять лет нынче уже...
- Ну, да, - согласился я, - действительно, глупость я "сморозил".
Предстояло обколоть края раны анестетиком, потому что именно там будут наложены швы. Сложность при проведении инфильтрационной анестезии ладонной поверхности кисти заключается в том, что, во-первых, кожа ладони твёрдая, её труднее прокалывать иглой шприца. Во-вторых, при введении анестетика под кожу ладони, почти невозможно рассмотреть площадь возникающей инфильтрации, потому что на ладони кожа не такая гладкая, как, например, на предплечье или ягодице, а исчерчена складками, линиями, папиллярными узорами, поэтому, при инфильтрационной анестезии кожа ладони не становится "лимонной корочкой".
Не видя границы инфильтрации, мне оставалось только следующее: введя около полмиллилитра препарата, я на ощупь определял границу чувствительности, а именно, отступая, примерно, один сантиметр от прежнего места укола вдоль раны, я слегка покалывал иглой кожу ладони больного и интересовался:
- Здесь больно, чувствуете покалывание? - спрашивал я его.
- Пока что, да, - отвечал он.
Тогда я отступал на миллиметр ниже (ближе к предыдущему месту инъекции) и, снова покалывая иглой, спрашивал:
- А тут?
- Тут не чувствую, - отвечал больной. - Занеме́ло!
Вот туда, где у больного отсутствовала чувствительность, я и колол анестетик. Всю процедуру анестезии необходимо было провести быстро, в течение одной-двух минут, потому что, пока не закончится действие препарата, мне ещё предстояло произвести ушивание раны, а это гораздо болезненнее, чем уколы в ладонь.
- Ну вот. Всё заморозили. Теперь будем шить! - сказал я и собрался вдеть шовную нить в иглу.
- Шей! - бодро сказал больной.
- Иглу только круглую возьми! - крикнул мне из-за двери Краснов, имея ввиду, что для ушивания раны на ладонной поверхности иглу надо взять колющую. Он, оказывается, слышал весь наш разговор.
Хирургическая игла бывает двух основных видов: колющая и режущая. Колющая игла в своем поперечном сечении круглая, режущая же, в сечении в виде треугольника и, соответственно, выбор той или иной иглы диктуется видом ушиваемой ткани).
Я взял край раны пинцетом и, крепко его удерживая, стал пытаться проколоть иглой кожу. Кожа ладони больного была весьма плотной, грубой. Игла никак не протыкала ткань. Необходимо было рассчитать усилие давления на неё. Если надавить сильно, то можно случайно проколоть глубже лежащие ткани: мышцы, сухожилия. Мне казалось, что если я надавлю сильнее, то проколю его руку насквозь. Поэтому я пинцетом несколько вывернул край раны наизнанку и надавил на иглу... Раз! И игла проколола кожу. Блестящее острие иглы появилось с внутренней стороны раны. Я щёлкнул иглодержателем, раскрыв его, и перехватил иглу уже изнутри. Потянул иглу, выворачивая её наружу. Нить послушно прошла за иглой сквозь кожу.
"Ну и шкура! - думал я. - Твердая, как у слона!"
Надо было проколоть противоположный край раны, только на этот раз уже изнутри раны. Это оказалось проще, так как изнутри ткани мягче. Прижав предполагаемое место выхода иглы пинцетом, я проткнул кожу. Снова перехватил иглодержатель, потянул иглу, вытащил нить. Ура!!! Теперь осталось только связать концы нити! Я быстро завязал обычный узелок, обрезал лишнюю нить. Посмотрел на рану: она стала короче! Пока ещё всего лишь на сантиметр, но она уменьшилась! Ладонь начинает приобретать свою анатомическую целостность! ВААААУ!!! Надо шить дальше! Следующий шов дался мне уже легче - и рана стала ещё короче. Ещё шов - и вообще красота.
Всего я сделал семь одиночных швов. Соответственно, и узлов тоже было семь. Когда я завязывал последний узел, в кабинет зашёл Краснов, взял в руку салфетку, зажал её корнцангом и, лёгкими, промокающими движениями, вытер мне пот со лба. Я даже и не заметил, что вспотел.
- Следи, чтоб твой пот в рану больного не капал! - сказал он и посмотрел на швы. - Для первого раза неплохо!
Потом он обратился к больному:
- А ты, за такие швы, принесешь студенту язык говяжий!
- Да не..., не надо... - скромно сказал я. - Мне бы фарша свиного килограммов пять-семь..., семнадцать...
Мы все рассмеялись.
– Однажды, в советское время еще, два скотника с фермы, нам на бойню тушу коровы привезли, - начал рассказывать мужик. - Оба они уже такие поддатые, весёлые. Я тушу осмотрел, смотрю: а языка-то у неё как раз и нет! Они корову закололи, а язык вырезали и пропили! Я им говорю: "Куда язык дели? Пропили?" А они мне: "Что, ты! Михалыч! Как ты мог про нас такое подумать? Мы её два года пасли, она за эти два года нам ни слова не сказала! Скорее всего, у неё языка отродясь не было!"
- У вас там свои приколы, - смеясь сказал Краснов. - Завтра на перевязку. Больничный нужен?
- Да.
Больному сделали перевязку и "открыли" листок нетрудоспособности.
Сказать, что тогда я был очень горд тем, что самостоятельно зашил рану – это ничего не сказать. Я сиял! Улыбка не сходила с моего лица.
- Не люблю ладонь зашивать, - сказал Краснов, когда больной вышел за дверь. - Кожа грубая, не проколешь её толком, а проколешь, начинаешь края стягивать - она рвётся. Поэтому я тебе и сказал, что иглу надо круглую.
После его слов, я вообще возгордился! Ещё бы! Ведь я сделал ту процедуру, которую, из-за её сложности, не любит делать опытный хирург!
...
Так уж случилось, что экзамен по хирургии принимал сам Краснов.
Я вытащил билет. В нем было два вопроса, практическая манипуляция и клиническая задача.
Вопросы мне попались про калькулезный холецистит и болезнь Рейно. Практическая манипуляция - наложение шины Крамера при переломе плеча. Всё это я быстро рассказал и показал. Клиническая задача описывала то, как мужчина выпал из окна второго этажа, ударился грудной клеткой об бордюр (бордюр — это "поребрик"). Жалуется на острую боль в грудной клетке, одышку, с затрудненным вдохом. При его осмотре определяется акроцианоз носогубного треугольника, при пальпации - крепитация подкожно-жировой клетчатки в надключичной области, частое поверхностное дыхание с частотой 35-40 в минуту, аускультативно - ослабление дыхания, притупление перкуторного звука при перкуссии грудной клетки.
В общем, задача описывала гемопневмоторакс. Я, конечно же, знал решение этой задачи, и рассказал её. Только вот, за время прохождения практики, вживую с гемопневмотораксом столкнуться мне не пришлось.
– Вот только, не видел я его, - сказал я Краснову, закончив отвечать по билету.
- Кого? - спросил Краснов.
- Гемопневмоторакс.
- Не переживай. Обязательно увидишь, да ещё и не раз. Я тебе это обещаю! А за экзамен - пять!
Так оно и вышло. С гемопневмотораксом я столкнулся уже в первый год своей работы на скорой помощи в селе, но это, как говорится, уже другая история...
Продолжение: Часть 1/ Часть 2/ Часть 3/ Часть 4/ Часть 5/ Часть 6/ Часть 7/ Часть 8/ Часть 9/ Часть 10/ Часть 11/ Часть 12/ Часть 13/ Часть 14/ Часть 15/ Часть 16/ Часть 17/ Часть 18/ Часть 19/ Часть 20/ Часть 21/ Часть 22/ Часть 23/ Часть 24/ Часть 25/ Часть 26/ Часть 27/ Часть 28/ Часть 29/ Часть 30/ Часть 31/ Часть 32/ Часть 33/ Часть 34/ Часть 35/ Часть 36/ Часть 37/ Часть 38/ Часть 39/ Часть 40/ Часть 41/ Часть 42/ Часть 43/Часть 44