В последние три десятилетия появилось много новых лекарств для лечении хронической сердечной недостаточности, позволивших существенно улучшить прогноз. Я помню, как ещё в 90-х годах нам говорили на лекциях: 5-летней выживаемости при 3 степени сердечной недостаточности нет. Сейчас это не так.
Чем лечили хроническую сердечную недостаточность в конце ХХ века?
Прежде всего, использовались мочегонные (они начали активно применяться с середины ХХ века), а также сердечные гликозиды, история применения которых превышает 200 лет. Эти препараты действительно работали, причём эффективность их применения не вызывала сомнений. Ещё в 1978 году в руководстве по кардиологии, опубликованном в США, говорилось: «Есть простое, надежное и старое правило: сердечные гликозиды необходимы для каждого больного с сердечной недостаточностью».
Известен также старый афоризм: «Я не хотел бы быть терапевтом, если бы не знал о чудодейственных свойствах дигиталиса» Эти слова произнёс известный немецкий врач ХIХ века Лассар.
Сейчас такое представление о больных ХСН полностью устарело. Пациенты, которых ранее не могли вылечить живут, и достаточно неплохо благодаря появлению новых групп лекарств.
За последние 30 лет в лечении сердечной недостаточности начали использовать:
- Бета-блокаторы. Уменьшают частоту ритма, что снижает потребность клеток в кислороде и улучшает его доставку. В итоге улучшается сократимость клеток, а следовательно, возрастает производительность сердца. Кроме того, препараты этой группы защищают сердце от токсического действия избытка адреналина и норадреналина. Интересно, что ранее их применение при сердечной недостаточности считалось вредным.
- Ингибиторы АПФ и «сартаны». Расширяют сосуды, способствуя уменьшению нагрузки на сердце, препятствуют деформации стенок сердца, улучшают его сократительную способность, а также улучшают состояние почек.
- Ингибиторы SGLT2 («флозины») – препараты, выводящие из организма жидкость вместе с глюкозой. Сначала они использовались для пациентов, страдающих сахарным диабетом, чтобы уменьшить уровень глюкозы в крови, а затем пришло понимание, что и при сердечной недостаточности эти препараты принесут пользу. Эта группа препаратов используется также для лечения хронической почечной недостаточности.
- Антагонисты минералокортикиодов. Препараты из этой группы не просто выводят жидкость из организма, но и препятствуют образованию фиброзной ткани в сердце, что улучшает прогноз и самочувствие.
- Существует пока единственный в своём роде комплексный препарат, где «сартан» сочетается с препаратом мочегонного действия со сложным механизмом, отличающимся от петлевых или тиазидных диуретиков.
- При этом обычные мочегонные тоже не потеряли своей актуальности в отличие от сердечных гликозидов, которые хоть и применяются, но намного реже, чем ещё лет 40 назад.
Эффективность новых препаратов хорошо иллюстрирует пример 62-летнего пациента, которого я наблюдаю уже около двух с половиной лет.
Когда он впервые пришёл ко мне в поликлинику, я пожалел, что не приехал к нему на дом. Было видно, что каждый шаг даётся ему с трудом – одышка возникала при малейших движениях. Я попросил медсестру снять ему ЭКГ, и оказалось, что лежать он не может из-за резко усиливающейся одышки – характерный для тяжёлой сердечной недостаточности симптом. Пришлось снимать ЭКГ сидя. Ноги были настолько отёчны, что с помощью стандартных электродов снять ЭКГ было невозможно – клипсы просто не были рассчитаны на такую толщину ног.
Лицо имело синюшный оттенок, особенно губы, а частота пульса превышала 130 ударов в минуту.
В общем зрелище было тяжёлое.
Из представленных медицинских документов стало ясно, что пациент болеет примерно полгода, ухудшение состояния возникло после перенесённого инфекционного заболевания – постепенно стала нарастать одышка. На эхокардиограмме выявлено расширение всех полостей сердца, а фракция выброса (важный показатель, характеризующий насосную функцию сердца) была снижена до 15% при норме 60%, то есть, в четыре раза.
Систематической терапии пациент не получал – только мочегонные в небольшой дозе.
По настроению пациента было видно, что страдать он уже устал, тем более, болезнь на него свалилась относительно внезапно – ещё полгода назад он считал себя совершенно здоровым человеком, и болеть не привык.
Сердечная недостаточность в настоящее время поддаётся лечению неплохо, но препаратов приходится назначать много. Я приготовился к долгому рассказу о необходимости приёма большого количества препаратов, и важность каждой таблетки в отдельности. Но он прервал мои объяснения «Назначайте, что считаете нужным, я буду принимать всё, что скажете».
Список действительно получился большой – для постоянного приёма пришлось назначить пациенту 9 наименований препаратов. Но и при таком количестве назначений я не был уверен в успехе.
Мы договорились о частых телефонных звонках, и в первые 2 недели действительно, созванивались почти ежедневно. Потом необходимость в столь частом контроле состояния отпала – самочувствие существенно улучшилось, и мы ограничивались только перепиской через Watsap.
За время наблюдения пациент был у меня всего несколько раз. Прошлый визит состоялся осенью 2022 года. Выглядел он вполне здоровым человеком, отёки на ногах прошли, остались лишь трофические изменения – коричневый оттенок кожи на нижней половине голеней. Существенно снизился вес за счёт потери лишней жидкости. Цвет лица вернулся в норму.
Пациент вернулся к работе (он преподаватель физики, доктор наук), иногда снимается в телепередачах, популяризирующих науку. В одной из передач сцена была построена таким образом, что во время интервью пациент с корреспондентом шли по дорожке в парке. Мне приятно было видеть, что разговор во время ходьбы даётся моему пациенту совершенно без усилий.
В общем, на этом примере можно видеть, что в лечении сердечной недостаточности медицина достигла впечатляющих успехов. На подходе, кстати, новые лекарства, так что вероятно, в ближайшие годы арсенал врачей будет расширен.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста. Иллюстрации взяты из свободных источников и из личного фотоархива автора статьи.
.
