Малоинвазивная, чрескожная и т.д., и т.п.
В последние годы во всех разделах хирургии отмечается стремление к минимизации хирургической травмы. Это касается и размеров кожного разреза, и травматизации внутренних тканей, и костей - если говорить о моей специальности. Где-то эндоскопия, где-то манипуляторы, всё через проколы - красота! Есть и обратная сторона у этой красоты, но сейчас не об этом.
Как это обычно и бывает, новое быстро становится модных, ибо сопровождается массированной атакой рекламщиков, а многие доктора сегодня - прирождённые рекламщики! Иной раз послушаешь - душа радуется, насколько всё прекрасно, копнёшь поглубже - а там не всё так радужно. Как обычно.
Так вот в хирургии стопы в последние годы массовый перекос в сторону чрескожной хирургии при коррекции много чего, но в основном - Hallux valgus. Вкратце смысл происходящего в том, что кости перепиливаются не как обычно - через разрез кожи 3-5 см., а через отдельные проколы по 5-7 мм. Для этого используется не минипила, а фрезы.
Преимущества со слов адептов чрескожной хирургии:
- косметически круче - проколы вместо разрезов
- можно сразу ходить
- меньше отёк
- быстрее срастается
- лучше функция сустава большого пальца
В целом звучит сильно, не поспоришь. Несколько небольших проколов, после них небольшие рубцы. Актуально для женщин.
Да, чуть не забыл: есть две категории малоинвазивщиков: те, которые фиксируют перепиленные кости винтами, и те, кто фиксирует только пальцы повязками - без внутренней фиксации. И у тех, и у других есть аргументы в пользу любимого метода.
Так что же в реальности? Насколько всё так, или не так? Стоит ли заморачиваться, или отдаться хирургу, который оперирует "по старинке", через разрезы? Сейчас расскажу.
Реальность:
4-5-6 проколов по 5-7 миллиметров ничем не лучше, чем один разрез 5-7 сантиметров, вот пример моей пациентки:
Здесь всё просто. Хорошо зашитый кожный разрез у пациентов, соблюдающих режим (не допускающих большого отёка) через год превращается в тонкую ниточку. Еще через несколько лет и этой ниточки почти не видно. Тем более, что она находится на внутреннем крае стопы. Если по какой-то причине было грубо зашито, плохо заживало, был огромный отёк - рубцы будут видны после любой операции - через прокол и через разрез. А уж образование келоидного рубца вообще непредсказуемо у любого человека.
Послеоперационная ходьба разрешена после любого варианта - чрескожного и открытого - в обуви Барука хоть в день операции. Нет проблем! Это не запрещено, наоборот - ботинки и были придуманы для того, чтобы сразу ходить, это альтернатива гипсу. Другой вопрос, что в первые дни (а лучше - первые две недели) ходить нужно как можно меньше во избежание развития большого отёка. Я вообще рекомендую 23 часа в сутки после любой операции держать ноги вверх!
Отёк не меньше. Отёк вообще не зависит от размеров кожного разреза. Во время любой операции мы, по сути, ломаем кости. Любой перелом сопровождается отёком и гематомой, вне зависимости от того, как и чем кость была сломана. Вообще всё равно. Соответственно, отёк у каждого пациента (даже у каждой стопы) - свой. Больше или меньше, он всё равно будет. Повторюсь - вне зависимости от проколов или разрезов.
Насчёт быстрее срастается - даже не смешно. Кости срастаются столько, сколько положено природой. Кости стоп - 6 недель. Вне зависимости от способа перелома и вида фиксации. Фиксация винтами исключает или сводит к минимуму риск смещения костных фрагментов, и обеспечивает сращение в нужном положении (если, конечно, всё сделано правильно). В отсутствие фиксации есть вероятность вторичного смещения. Повязки не могут противостоять отеку, тяге мышц/связок/сухожилий, которые стремятся утащить костные фрагменты в неведомом (обычно - прежнем) направлении. Именно поэтому я - сторонник применения винтов. Но - маленьких, по 16-18 миллиметров, и тоненьких - 2,0-2,5 мм в диаметре.
Единственное, с чем соглашусь - это функция сустава. Чрескожно мы перепиливаем кость обычно вне сустава, при открытой хирургии - через полость сустава. Это может вызвать артрофиброз (рубцевание внутри сстава), и тугоподвижность. Обычно, если пациентки соблюдают режим, и делают гимнастику для сустава, всё заканчивается хорошо, но иногда амплитуда движений всё же меньше, чем до операции.
Так что же получается? Что я против чрескожной хирургии? Вообще нет. Пожалуй, я был первым, кто сделал в России чрескожную остеотомию костей стопы, было это в далёком 2005 году. Это была остеотомия проксимальной фаланги 1 пальца по Akin с фиксацией спицей. Получилось быстро, просто, и красиво. В дальнейшем, разумеется, зуд в руках привёл к расширению поля деятельности, а там и шикарное руководство (правда, на испанском) мэтра малоинвазивки Мариано ДеПрадо удалось заполучить, и понеслась!!
Тем не менее, я стараюсь комбинировать открытые и закрытые методики, и не злоупотреблять "железом". Например, если нужно перепилить не только фалангу первого пальца, но и другие кости стопы, стараюсь делать это закрыто, а первую плюсневую кость (ту самую, которая отклоняется и имитирует шишку) - всё же открыто. С фиксацией маленькими винтами. Незачем огород городить.
И еще один момент. Кажущаяся простота чрескожной хирургии - именно кажущаяся. Все, кто занимается хирургией стопы, должны сначала изучить и увидеть проблему глазами, изнутри, и только потом начинать осваивать закрытую, чрескожную методику. Тем более, что далеко не в каждой операционной есть рентгеновский аппарат, позволяющий контролировать ход операции.
К сожалению, многие (особенно молодые) хирурги сразу хватаются за чрескожную методику - она кажется простой, примитивной, как на рисунке - сместил головку, вкрутил винты, и вперёд! Но реальность другая. Сделать правильно - сложно. Без изрядного опыта не обойтись. Иначе будут последствия, далеко не все из которых можно исправить. Как и в любом другом разделе хирургии.
