Это переломы верхней трети плечевой кости в области головки, бугорков (большого и малого) и шеек (анатомической и хирургической).
Третий по частоте перелом после (лидеры – перелом луча и перелом проксимального отдела бедренной кости).
Частота – 3-10 %, или до 250 случаев на 100к населения.
Чаще страдает пожилое население. Причина – снижение минеральной плотности кости.
Анатомические нюансы
1. Головка формирует сустав с суставной поверхностью лопатки и губой сустава плече-лопаточный сустав;
2. К большому бугорку крепятся сухожилия малой круглой, надостной и подостной мышц;
3. К малому бугорку крепится сухожилие подлопаточной мышцы;
4. Все эти мышцы формируют ротаторную манжету плеча, важную в дальнейшей реабилитации после таких травм.
Механизм травмы
1. Прямой удар в область кости (высокоэнергетическая травма);
2. Падение на выпрямленную или отведенную руку;
3. При мышечной перегрузке (Спорт, электротравма).
Клиника
1. Боль и отек в плече;
2. Ограничение объема пассивных и активных движений;
3. Визуальная деформация руки.
Диагностика:
1. Рентгенография с захватом двух суставов в истинно прямой проекции, Y-проекции лопатки и аксиальной проекции;
2. МРТ
КТ при подозрении на внутрисуставной перелом.
Классификация
Классификация ОА
11-А – внесуставной двухфрагментарный перелом ПОПК
11-А1 – перелом бугорка плечевой кости (большого или малого)
11-А2 – перелом хирургической шейки плечевой кости
11-А3 – вертикальный перелом
11-В – внесуставной трехфрагментарный перелом ПОПК с переломом хирургической шейки
11-В1 – перелом хирургической шейки в сочетании с переломом бугорка (большого или малого)
11-С – внутрисуставной или четырехфрагментарный перелом ПОПК
11-С1 – перелом анатомической шейки ПОПК
11-С3 – перелом анатомической шейки в сочетании со сложным переломом метаэпифизарной части или с распространением на диафиз.
Классификация по Neer
Однофрагментарный перелом – ни один из отломков не отвечает критериям смещения.
Двухфрагментарный перелом – один из фрагментов смещен, это может быть большой бугорок, малый бугорок или фрагмент с суставной поверхностью с линией перелома на уровне хирургической или анатомической шейки.
Трехфрагментарный перелом – перелом одного из бугорков в сочетании с переломом хирургической шейки плечевой кости с ротационным смещением отломков.
Четырехфрагментарный перелом – переломы со смещением с образованием 4 фрагментов (оба бугорка, суставная поверхность и диафизарная часть). Обычно суставная поверхность головки плечевой кости смещается латерально и вывихивается. Данная травма сопровождается высоким риском аваскулярного некроза.
Четырехфрагментарный перелом с вальгус-импакцией – головка плечевой кости вколачивается между бугорками и принимает вальгусное положение. При таком типе перелома суставная поверхность сохраняет конгруэнтность с суставной впадиной лопатки, что предопределяет прогноз и лечение отличные от классического четырехфрагментарного перелома.
Переломовывихи и переломы суставной поверхности головки плечевой кости – данный тип травмы выделен в отдельную категорию в связи с тем, что характеризуется высоким риском аваскулярного некроза и гетеротопической оссификации. Переломы суставной поверхности подразделяются на переломы по типу раскола и переломы с импрессией суставной поверхности.
Классификация открытых переломов
Тип I – открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см;
Тип II – открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи;
Тип IIIA – открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны;
Тип IIIB – открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны;
Тип IIIC – открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей.
Классификация переломов у детей по Salter-Harris.
- Тип I — поперечный перелом через пластинку роста;
- Тип II — перелом через зону роста и метафиз, с сохранением эпифиза;
- Тип III — перелом через зону роста и эпифиз, без повреждения метафиза;
- Тип IV — перелом всех трёх элементов кости: зоны роста, метафиза и эпифиза;
- Тип V — компрессионный перелом зоны роста (приводящий к уменьшению видимого пространства между эпифизом и метафизом на рентгене);
- Тип VI — повреждение периферической части эпифиза и последующее образование костного мостика, который может привести к угловой деформации;
- Тип VII — изолированное повреждение эпифизарной пластинки;
- Тип VIII — изолированное повреждение метафиза с возможным нарушением эндохондрального окостенения;
- Тип IX — повреждение надкостницы, которое может нарушить внутримембранное окостенение.
Лечение
Консервативное
Когда проводится?
1. Без смещения отломков;
2. Вколоченный перелом;
3. У пожилых людей старше 75 лет со сниженной двигательной активностью и снижением минеральной плотности костей;
4. У детей с минимальным смещением или без смещения.
Алгоритм
1. Косыночная повязка, гипсовая лонгета или повязка Дезо;
2. Обезболивание;
3. Выполнение контрольных снимков для отслеживания процесса консолидации.
Хирургическое
Когда проводится?
1. Переломы со смещением (согласно классификации Neer расхождение отломков более чем на 1 см и угловая деформация более чем на 45 градусов);
2. Внутрисуставные переломы с расколом головки плечевой кости;
3. Переломы в сочетании с нейро-сосудистыми нарушениями;
4. Открытые переломы;
5. Нестабильные переломы с повреждением медиального кортикального слоя;
6. Флотирующее плечо;
7. Переломы в составе политравмы;
8. Невправимые переломовывихи;
9. У детей переломы по типу эпифизиолоиза и остеоэпифизиолиза со смещением после проведения однократной неудачной закрытой репозиции.
Реабилитация
Протокол с небольшими изменениями может применяться в реабилитации не только открытых переломов проксимального отдела плеча, но и при других видах этой травмы.
Протокол реабилитации при открытом переломе проксимального отдела плечевой кости Восстановительная внутренняя фиксация (ORIF)
Этот протокол предназначен для того, чтобы помочь врачам в послеоперационном периоде при открытом переломе проксимального отдела плечевой кости Восстановительная внутренняя фиксация (ORIF). Этот протокол основан на сроках (зависит от заживления тканей), а также на критериях. Конкретное вмешательство должно основываться на индивидуальных потребностях пациента и учитывать результаты обследования и принятия клинических решений. Сроки достижения ожидаемых результатов, указанные в данном руководстве, могут варьироваться в зависимости от предпочтений хирурга, выполняемых дополнительных процедур и/или осложнений. Если клиницисту требуется помощь в лечении послеоперационного пациента, он должен проконсультироваться с лечащим хирургом.
Мероприятия, включенные в этот протокол, не являются исчерпывающим перечнем. Терапевтические вмешательства должны быть включены и изменены в зависимости от прогресса пациента и по усмотрению врача.
Рекомендации по устранению послеоперационного перелома проксимального отдела плечевой кости
На результаты послеоперационной реабилитации влияет множество различных факторов, включая состояние костей до операции, кровоснабжение, диапазон движений в плече до операции, силу и функциональность. Другие индивидуальные особенности включают возраст пациента и сопутствующие заболевания, такие как повышенный ИМТ, курение и сахарный диабет. Рекомендуется, чтобы клиницисты тесно сотрудничали с лечащим врачом в отношении конкретных рекомендаций по ПЗУ или нагрузке в каждом отдельном случае.
Рекомендации по послеоперационному лечению
Если у пациента повышается температура, появляется непреодолимое онемение/покалывание, чрезмерное выделение жидкости из разреза, неконтролируемая боль или любые другие симптомы, которые вызывают у вас беспокойство, вам следует обратиться к лечащему врачу.
I ЭТАП: РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД: Первичный ROM (1-4 НЕДЕЛИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ)
Цели реабилитации
- Минимизировать боль и воспалительную реакцию
- Защита от переломов и оптимизировать заживление костей
- Восстановить пассивный диапазон движений в плече (PROM)
- Поддержать функцию локтя, запястья и кисти
Тутор (Слинг на отведение)
Носить не менее 3 недель. Его следует снимать не менее четырех раз в день для выполнения упражнений и повседневных действий, таких как прием пищи, одевание и купание
Меры предосторожности
- Не отводить плечо более чем на 90 градусов
- Отклонение плеча от 0 до 40 градусов
- Не поднимать вес более 500 г
- Не садиться за руль, пока не будет снят соответствующий объем движений, повязка и не будут приняты обезболивающие препараты
- Не делайте движений в болезненных зонах
Реабилитационные мероприятия
Снятие боли/отека
Криотерапия и другие методы лечения в соответствии с показаниями
Диапазон движений/подвижность
- пассивный объем движений плечевого сустава
- «Маятник» плеча
- Пассивный объем движений локтя, запястья и кисти
Укрепление
- Сжимание мяча
- Упражнения на втягивание лопатки и подвижность
Критерии прогресса
- Отучение от слинга через 4 недели
- Адекватное обезболивание
- Полный разгиб локтя
- Сгибание плеча до 140 градусов, выпрямление до 40 градусов, отведение до 90 градусов
II ЭТАП: ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД: AAROM (активный вспомогательный объем движений) и AROM (активный объем движений) (4-8 НЕДЕЛЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ)
Цели реабилитации
- Полный объем пассивных движений плечевого сустава
- Начать активную разминку плечевого сустава с использованием вспомогательных средств и активного диапазона движений (AAROM/AROM)
- Начать активную разминку через 6 недель
- Начать мягкое изотоническое укрепление локтевого сустава
- Начать изометрию плечевого сустава
- Свести к минимуму компенсаторные движения верхней конечности
- Возврат к нормальному режиму повседневной активности в рамках мер предосторожности при подъеме руки
Меры предосторожности
- Не поднимать более 1 кг в течение 6 недель
- Начинать разработку активного диапазона движений (AROM) плеча через 6 недель после операции
- Не применять чрезмерное силовое воздействие на пораженное плечо
- Не проводить изотоническое укрепление плеча
Реабилитационные мероприятия
*Продолжить с первого этапа
Диапазон движений/подвижность AAROM (активный вспомогательный диапазон движений):
- Прогрессирующее удержание руки лежа на спине (при помощи здоровой руки, палки. Затем самостоятельно);
- Скольжение рукой по столу, по наклонной поверхности (например, по перилам лестницы), скольжение по стене
- Блоки (подтягивание больной руки здоровой через систему настенного блока)
AROM (активный диапазон движений):
- Сгибание плеча в положении лежа на спине
- Сгибание плеча в положении лежа на боку с полотенцем под мышкой
- Отведение плеча в положении лежа на боку на 90°
- Сгибание плеча в положении лежа на боку
- Удар снизу (напоминает движение при игре в гольф???)
Укрепление
- Изометрическое сгибание плеча, изометрическое разгибание плеча, внутриротационная изометрия плеча, наружноротационная изометрия плеча
- Сгибания бицепса
- Разгибания трицепса
- Тяга плеча лежа на животе на кушетке или наклонной скамье
Критерии прогресса
- Полный пассивный объем движений плеча (PROM)
- Полная пассивный объем движений локтя (PROM)
- Адекватный контроль боли
- Хорошая переносимость изометрии плеча и укрепления локтя
III ЭТАП: ПОЗДНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД: Первоначальное укрепление (8-12 НЕДЕЛЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ)
Цели реабилитации
- Полный активный объем движений плеча (AROM)
- Укрепление плеча
- Укрепление локтя и кистевого сустава
- Адекватный контроль боли
Меры предосторожности
-Не поднимать вес более 5 кг
- Не допускать болезненных или сильных растяжек
- Не переносить чрезмерный вес на пораженную конечность
Реабилитационные мероприятия
*Продолжить с первого и второго этапа
Диапазон движений/подвижность AAROM (активный вспомогательный диапазон движений):
- Сгибание плеча с палкой в положении стоя (взять палку, согнуть обе руки, помочь здоровой рукой согнуть больше пораженную, удержать 10 сек)
- Отведение с палкой в положении стоя
AROM (активный диапазон движений):
- Подъем плеч в положении стоя
- PNF диагонали стоя
- T, Y, I – образный подъем (лежа на животе отвести руку на 90, 130 и 180 гр., вторая рука под лоб. Поднимать руку к потолку)
Растяжка
- Растяжка в проеме двери (лицом в проем, плечи отведены на 90 гр и упираются в косяк. Так и тянуться)
- Растяжка бицепса
- Растяжка плеча от стены/угла.
Укрепление
- Гребля
- Отведение прямой руки вниз
- Отведение плеча ВПРАВО, отведение плеча ВЛЕВО: нейтральное положение плеча
- Удар снизу с сопротивлением
- Отведение плеча лежа на спине
Критерии прогресса
- Полный активный диапазон движений всего плеча с соответствующей механикой - Отсутствие боли или компенсаторных движений во время укрепляющих упражнений
IV ЭТАП: Дальнейшее укрепление (ЧЕРЕЗ 12 НЕДЕЛЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ)
Цели реабилитации
- Восстановление силы плеча, оказывая большее сопротивление и выполняя сложные движения
- Возвращение к нормальной функциональной деятельности
- При необходимости продолжайте совершенствовать вращательную манжету
Реабилитационные мероприятия
*Продолжить со второго и третьего этапа
Укрепление
- Ритмическая стабилизация
- Прогрессия последовательности действий (отжимания): стена, столешница, колени, высокая планка
- Прогрессия планки на прямых руках (высокая планка)
- Y-образный подъем прямых рук с весом перед собой (при подъеме руки должны быть разведены в стороны на 45 гр по отношению к редней линии)
- Диагонали плеча с сопротивление c эспандером (лежа, стоя, сидя)
- Наружная и внутренняя ротация плеча эспандером через сопротивление
- Упражнение на повышение устойчивости плечевого сустава в положении на четвереньках
- Плиометрические упражнения на плечо
- Возврат к спортивным нагрузкам (если таковой имеется)
Критерии прогресса
- 80% или более силы пораженной верхней конечности по сравнению со здоровой рукой при динамометрическом тестировании
- Отсутствие боли при выполнении прогрессивных упражнений на укрепление - Низкий уровень инвалидности или полное отсутствие инвалидности по показателям результатов, о которых сообщил пациент (например, Quick DASH).
Источник
https://www.brighamandwomens.org/
Полезные ссылки
1. https://irkgmu.ru/src/downloads/20c47e64_lech_klassifikatsii.pdf
