Сверхфизиологический уровень эстрадиола в сыворотке может негативно влиять на вероятность зачатия и живорождения при беременности, возникшей в результате применения ВРТ. В то время как существующие данные неоднозначны, есть исследования, подтверждающие неблагоприятное влияние повышенных уровней эстрадиола в результате стимуляции яичников на исходы после переноса свежих эмбрионов, вероятно, из-за асинхронии эндометрия/эмбриона и/или аномальной инвазии трофобласта. Несколько исследований продемонстрировали ухудшение результатов ЭКО с повышением уровня эстрадиола в сыворотке во время переноса свежих эмбрионов дозозависимым образом, с предположением, что может существовать «идеальный» уровень эстрадиола в сыворотке, который поддерживает имплантацию и текущую беременность.
Возможные причины неблагоприятных исходов ЭКО включают опосредованное эстрадиолом неблагоприятное влияние на рецептивность эндометрия, аберрантную трофобластическую инвазию во время имплантации и/или негативное влияние на качество ооцитов или эмбрионов. Таким образом, многие программы ЭКО приняли стратегию замораживания всех эмбрионов с последующим переносом размороженных эмбрионов вместо переноса свежих эмбрионов, чтобы смягчить воздействие повышенного уровня эстрадиола. Однако пороговые значения, при которых повышенный уровень эстрадиола может неблагоприятно повлиять на результаты ЭКО, еще не выяснены.
Хотя уровни эстрадиола в сыворотке обычно ниже во время криопереноса эмбрионов, чем при переносе свежих эмбрионов, важно оценить, могут ли повышенные пороги эстрадиола аналогичным образом влиять на результаты после циклов криоперреноса. Для запрограммированных ( на ЗГТ) криоциклов существует несколько путей введения эстрадиола, и несколько исследований показали, что путь введения не влияет на исходы цикла криопереноса. Пероральный эстрадиол обычно используется для подготовки эндометрия и подавления фолликулогенеза. Однако, пероральный эстрадиол подвержен эффекту первичного прохождения и в значительной степени превращается в эстрон. Таким образом, циклы криопереноса с использованием перорального эстрадиола принципиально отличаются от циклов, использующих альтернативные пути введения эстрадиола.
Несколько разнородных исследований специально изучали, связан ли уровень эстрадиола в сыворотке с исходами после переноса бластоцисты в запрограммированных циклах криопереноса (на ЗГТ), и получили неоднозначные результаты. В то время как в исследовании Fritz et al. предположил, что повышенные средние уровни эстрадиола в циклах криопереноса на ЗГТ были связаны с более низкой частотой беременности и рождаемости, другие исследования не обнаружили связи эстрадиола с беременностью, живорождением или частотой выкидышей после переноса эмбрионов. Каждое из этих исследований включало перенос на стадии дробления, а некоторые использовали неоральные формы замещения эстрогена и/или различные формы прогестерона для поддержки лютеиновой фазы.
В майском номере журнала Journal of Assisted Reproduction and Genetics опубликовано ретроспективное когортное исследование, целью которого было расширить ограниченный объем литературы и оценить, существует ли связь между уровнем эстрадиола в сыворотке во время начала внутримышечного введения прогестерона и клиническими исходами среди циклов криопереноса бластоцист с использованием перорального эстрадиола.
Материалы и методы
Исследование включало криопереносы одной или двух бластоцист, которые проводились в период с 1 июня 2012 г. по 30 июня 2018 г. в Brigham and Women’s Hospital. Циклы были включены, если для подготовки эндометрия использовался только пероральный эстрадиол, эстрадиол из сыворотки определялся в день начала прогестерона, была перенесена бластоциста, а поддержка лютеиновой фазы проводилась внутримышечным путем. Были включены только первые криопереносы бластоцист пациентов.
Клинические и лабораторные протоколы
Всем пациентам была проведена подготовка к переносу замороженных эмбрионов с использованием экзогенного перорального эстрадиола и внутримышечной заместительной терапии прогестероном. Пациентам было проведено базовое УЗИ, чтобы убедиться в отсутствии функциональных кист на момент начала цикла. Пероральный прием эстрадиола был начат в дозе 6 мг/сут в несколько приемов в ранней фолликулярной фазе. Уровень эстрадиола в сыворотке проверяли через 2 или 3 дня приема и дозу увеличивали на 2 мг/сут, если уровень был < 200 пг/мл. Было выполнено трансвагинальное ультразвуковое исследование, и уровень прогестерона в сыворотке проверялся между 14 и 18 днями введения эстрадиола, чтобы убедиться, что толщина эндометрия составляет ≥ 7 мм и что нет признаков овуляции (прогестерон в сыворотке > 3 нг/мл). Если толщина эндометрия была < 7 мм, либо доза, либо путь введения эстрадиола изменялись, и повторялись анализы сыворотки и трансвагинальное УЗИ; пациенты, чей путь введения эстрадиола был изменен, были исключены из исследования. Внутримышечное введение прогестерона (50 мг) было начато вечером после лабораторного и ультразвукового исследования, за 6 дней до криопереноса бластоцист (т.е. перенос происходил на 6-й день введения прогестерона). При необходимости дозу внутримышечного прогестерона корректировали для поддержания уровня прогестерона в сыворотке крови на уровне 20 нг/мл или выше. Все переносы эмбрионов происходили под прямым ультразвуковым контролем после пробного переноса эмбрионов. Введение экзогенных гормонов продолжалось до сывороточного теста на беременность и, если он был положительным, до 10 недель беременности.
Полученные результаты
363 первых цикла криопереноса одной или двух бластоцист соответствовали критериям включения.
Исходные демографические данные населения и характеристики цикла приведены в таблице 1 и стратифицированы по квартилю эстрадиола в сыворотке.
Уровень эстрадиола в сыворотке в день начала внутримышечного введения прогестерона колебался от 135 до 3867 пг/мл. Средние уровни эстрадиола для нижнего квартиля составляли 212 пг/мл, а для верхнего квартиля — 528 пг/мл. Толщина эндометрия была одинаковой во всех квартилях со средним значением от 9,1 до 10,0 мм. Возраст на момент переноса эмбрионов был одинаковым между группами (средний диапазон: от 34,5 до 35,3 лет), и большинство пациенток были нерожавшими во всех квартилях. Средний ИМТ пациентов этой когорты был в категории с избыточной массой тела 25,8 кг/м2. Примерно в половине циклов для оплодотворения использовалась ИКСИ. У большинства пациентов ранее не было свежего переноса (n = 258, 71,1), и история предшествующего свежего перевода статистически не различалась по квартилям эстрадиола (p = 0,91). Более высокий процент переносов был переносом одного эмбриона в группе пациентов с более низким и вторым квартилями эстрадиола в сыворотке (76,7% и 80,4%) по сравнению с третьим и самым высоким квартилями эстрадиола в сыворотке (71,4% и 68,9%). Частота имплантации, прогрессирующей беременности, живорождения и выкидыша для всей когорты составила 58,1%, 50,7%, 48,5% и 10,2% соответственно.
Клинические исходы при криопереносе одиной и двух эмбрионов показаны в таблице 2 и визуально представлены на рис. 1.
Выявлена статистически значимая разница между квартилями эстрадиола в сыворотке для имплантации и прогрессирующей беременности (значения p = 0,01 и 0,03), соответственно, в скорректированных моделях. Нескорректированный и скорректированный риск имплантации был значительно ниже, когда уровень эстрадиола в сыворотке находился в верхнем квартиле (> 75%; средний уровень эстрадиола 528 пг/мл) по сравнению с самым низким квартилем (референтное значение <25%; средний уровень эстрадиола 212 пг/мл), ОШ (ДИ): 0,74 (0,56–0,98) и 0,66 (0,50–0,86) соответственно. Риск прогрессирующей беременности и живорождения был одинаково ниже для самого высокого и самого низкого квартиля как в нескорректированной, так и в скорректированной моделях (скорректированный ОШ (ДИ) для живорождения: 0,70 (0,52–0,94)). Не было различий в риске выкидыша между группами.
Анализы, в которых учитывались переносы только одного эмбриона, продемонстрировали аналогичные результаты, при этом общие значения p указывали на статистически значимые различия между квартилями для имплантации, прогрессирующей беременности и живорождения как в нескорректированных, так и в скорректированных моделях (таблица 3).
Циклы с уровнями эстрадиола в самом высоком квартиле (в среднем 459 пг/мл) по сравнению с нижним квартилем (в среднем 212 пг/мл) были связаны со значительно более низким риском имплантации (ОШ (ДИ): 0,45 (0,29–0,70)), прогрессирующей беременности (ОШ (ДИ): 0,49 (0,33–0,74)) и живорождения (ОШ (ДИ): 0,52 (0,36–0,75)) в скорректированных моделях. Точно так же уровни эстрадиола в сыворотке во втором квартиле (в среднем 272 пг/мл) по сравнению с самым низким квартилем были связаны с более низким риском имплантации, продолжающейся беременности и живорождения. Не было статистически значимых различий в частоте невынашивания беременности между квартилями.
Обсуждение
В этом исследовании изучалась связь между уровнями эстрадиола в сыворотке в начале заместительной терапии прогестероном и исходами после криопереноса бластоцист. Результаты показывают, что повышенный уровень эстрадиола в сыворотке может негативно повлиять на имплантацию, прогрессирующую беременность и показатели живорождения. Анализы, включающие только циклы, в которых был перенесен один эмбрион, продемонстрировали аналогичные результаты. Ясно, что соответствующая подготовка эндометрия необходима для оптимизации результатов переноса эмбрионов, и что уровни эстрадиола и прогестерона в сыворотке, а также взаимодействие между этими стероидными гормонами могут играть решающую роль в имплантации. Хотя не было прямой линейной зависимости между уровнем эстрадиола и исходами ЭКО в день начала прогестерона, вместо этого может существовать «пороговый» уровень эстрадиола, выше которого результаты становятся хуже, как предполагают наши данные, с самыми плохими результатами, связанными с с самыми высокими значениями эстрадиола.
Увеличивается процент переносов эмбрионов с использованием размороженных бластоцист. Уровни эстрадиола в сыворотке во время циклов криопереноса замороженных эмбрионов в среднем ниже, чем уровни эстрадиола в сыворотке во время переноса свежих эмбрионов, что потенциально смягчает негативное воздействие повышенного эстрадиола, о котором сообщалось в циклах свежей стимуляции. Однако даже во время запрограммированных циклов криопереноса эмбрионов уровни эстрадиола в сыворотке могут сильно различаться и часто являются супрафизиологическими по сравнению с уровнями, обычно наблюдаемыми в естественных овуляторных циклах. В настоящем исследовании верхний дециль сывороточного эстрадиола составлял 697 пг/мл.
Исследование Fritz et al. продемонстрировали результаты, аналогичные нашим результатам, в которых повышенные средние уровни эстрадиола в запрограммированных циклах криопереноса были связаны с более низкой частотой беременности и рождаемости. Среди проанализированных 110 циклов они обнаружили статистически значимую тенденцию к снижению показателей беременности и живорождения с повышением уровня эстрадиола, хотя пиковые уровни эстрадиола во время криопереноса существенно не отличались между циклами, завершившимися беременностью или живорождением, по сравнению с неудачными циклами. Несмотря на различия в дизайне исследований, согласующиеся результаты двух исследований показывают, что повышенный уровень эстрадиола может нанести ущерб успеху после запрограммированных циклов криопереноса эмбрионов.
Результаты данного исследования отличаются от нескольких предыдущих исследований, хотя различия в методологии затрудняют прямое сравнение. Исследование Niu et al., в котором оценивались 274 криопереноса бластоцист на стадии дробления, показало, что уровень эстрадиола в сыворотке не является предиктором успеха. Однако частота наступления беременности была ниже, чем в нашем исследовании (примерно 40% для всех циклов), а верхний квартиль уровня эстрадиола в сыворотке крови составлял <300 пг/мл. Это может свидетельствовать о том, что для обнаружения пагубного эффекта необходимы более высокие уровни эстрадиола, как видно из нашего исследования. Как и в нашем исследовании, авторы обнаружили, что толщина эндометрия не была напрямую связана с уровнем эстрадиола в сыворотке. Наши результаты также контрастируют с более крупным ретроспективным исследованием Mackens et al., которые проанализировали результаты 1222 запрограммированных циклов криопереносов в зависимости от уровня эстрадиола в сыворотке в день начала приема прогестерона и не обнаружили статистически значимых различий в частоте живорождения между группами. Однако показатели живорождения в этом исследовании были намного ниже, чем в нашем исследовании (диапазон: от 17,4% (для циклов с самым высоким уровнем эстрадиола) до 25,0% (для циклов с самым низким уровнем эстрадиола)).
Сильные стороны данного исследования заключаются в том, что все переносы были с бластоцистами из крио, а способ введения эстрадиола и прогестерона был одинаковым во всех циклах, что устраняло потенциальные отклонения. Анализы были выполнены как для переноса одного, так и для двух эмбрионов, и результаты были подтверждены анализом только переноса одного эмбриона с контролем смешанных переменных. Ограничения исследования включают ретроспективный дизайн исследования и относительно небольшое значение N для каждого квартиля, хотя и согласуются с предыдущими исследованиями. Поскольку уровень эстрадиола измеряли только дважды в течение цикла, один раз через 2–3 дня приема эстрадиола (примерно на 4-й день цикла) и еще раз между 14-м и 18-м днем цикла, среднее значение эстрадиола в сыворотке невозможно точно определить. Исследуемая популяция была ограничена одним клиническим учреждением в Массачусетсе, что может ограничивать возможности обобщения.
Таким образом, повышенный уровень эстрадиола в сыворотке в день начала введения прогестерона снижал частоту имплантации, беременности и живорождения после криопереноса бластоцист в циклах на ЗГТ. Поскольку уровень эстрадиола в сыворотке потенциально поддается изменению, определение «идеального» значения эстрадиола может улучшить общие показатели успеха. Необходимо провести дальнейшее изучение основных механизмов, с помощью которых повышенный уровень эстрадиола может негативно повлиять на исходы после криопереноса.
