Итак, дорогие товарищи, продолжим говорить о лёгочных болячках и методах их диагностики. Прошлая статья была о достаточно неоднозначном методе в плане точности, информативности, да и вообще «лёгочности» - пульсоксиметрии. Это датчик на пальце, если кто запамятовал. Или на ухе, если в пираты поступили. Измеряет он сатурацию, то есть насыщение крови кислородом в %, и, в качестве бонуса – пульс. Маловато будет для серьёзных парней, показывает не причину, а лишь следствие, насколько кровь наполнена живительным газом, да и то косвенно.
Так что, давайте обсудим более ценные методы диагностики, без которых в пульмонологии никуда – лучевые. Традиционно, немного истории, там много чего интересного приключилось.
Профессор Вюрцбургского университета (что в Германской Баварии) Вильгельм Конрад Рентген в 90-х годах позапрошлого века ставил опыты с катодными трубками, испускающими всякие невидимые лучи.
С испусканием-то проблем не было, трубки были отличные, немецкие. А вот «поймать» их, зафиксировать на бумаге, экране или на чём-то другом – та ещё задачка. Чем-то другим оказалось очень экзотическое соединение платины, бария и синильной кислоты – платиносинеродистый барий. Универ мог себе позволить. Забегая вперёд, скажу, что профессор в итоге компенсировал траты, перечислив родному ВУЗу свою нобелевку – 50 тысяч крон.
Под самое рождество 1895 года судьба наконец-то улыбнулась учёному - природа приоткрыла одну из своих тайн. Позволила заглянуть вглубь организма без скальпеля! Воодушевлённый профессор наделал снимков собственной руки, кошельков с монетами и разослал коллегам – смотрите, чего я могу! И сколько у меня монет имеется. Не оценили по глупости или зависти – шарлатан, фокусник и мечтатель.
Зато сразу газетчики пронюхали – и понеслось! Уже 5 января 1896 в венской «Ди прессе» выходит сенсационная статья о волшебных лучах, да ещё и с фоточкой, первым в истории снимком – рукой рентгеновской жены с серьёзным таким кольцом. Анна Берта Людвиг (это один человек, в случай чего) знала толк в гаечках.
А столичную газетку уже не только в Вюрцбурге почитывают, оживилась научная братия, забурлила! Только за 1896 год – 1200 научных публикаций по использованию нового прорывного метода диагностики! Для начала, в основном, в травматологии. Уж больно красиво этими лучами косточки подсвечиваются.
Ловкий заокеанский Томас Эдисон сразу думает над биноклем с икс-лучами (так их назвали из-за невидимости), чтобы в театрах подсматривать всякое. И в магазине стенку поднять. На дворе капитализм во всей своей империалистической гримасе, поэтому тут же выпускают бельё, «не пропускающее лучи под одежду» и даже шляпы, защищённые от чтения мыслей. Шапочка из фольги позже появилась – прогресс не остановишь, как и человеческую дремучесть.
Один деятель даже попросил Рентгена прислать ему в письме немного лучей, чтобы посмотреть на застрявшую в теле пулю. Профессор ответил, так, мол и так, лишних лучиков пока нет, хранятся недолго, сразу портятся и куда-то улетают. Присылайте грудную клетку – просветим.
Давайте немного пробежимся по датам для очистки совести и приступим уже к обзору разных радиологических методов. Все они развивались в двух направлениях – улучшить «резкость и контрастность» (то есть диагностическую ценность) и снизить лучевую нагрузку. Как оказалось, Х-лучи имеют вредные и кусачие свойства. Итак.
1896 год – первый рентгеновский аппарат (через 3 месяца после открытия!), он же криптоскоп. Энрико Сальвиони, Италия.
1905 – рентгеновские аппараты работают даже в осаждённом Порт Артуре!
1918 – Петроград, через год после революции. Первый в мире рентгенологический и радиологический институт (сейчас Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова).
1919 – первое исследование сосудов с помощью контрастного вещества – йодида калия (Карлос Хьюсер, Аргентина).
1927 – ангиография сосудов головного мозга.
В эти же годы устанавливаются допустимые лучевые нагрузки для пациентов и медиков, вводятся свинцовые экраны в качестве обязательной защиты от излучения.
Начало 70-х годов ХХ века – первая компьютерная томография. Современные приборы – уже пятого поколения, мультиспиральные, с возможностью получения 3D картинки.
1977 – первое практическое применение эффекта ядерно-магнитного резонанса – МРТ.
В эти же годы появляется и метод радионуклидной диагностики – позитронно-эмиссионная томография.
С тех пор все эти исследования непрерывно совершенствуются, даже самые простые «экраны и плёнки», не говоря уже о компьютерных способах визуализации. И, главное, дешевеют, становятся доступными даже в небольших клиниках с ограниченным бюджетом. Не копейки, конечно, и не за каждым углом.
А почему так? Даёшь на каждый чих участкового с томографом в сумке и этой вашей позитронной эмиссией в телефоне! Не даёшь. Потому что в большинстве случаев для первичной диагностики болезней лёгких таких методов просто и не нужно. Это что же получается, автор «топит» за древнюю флюорографию? Хорошо, с неё и начнём.
По сути – аналог «полноценной» рентгенографии лёгких. Но мобильный, быстрый и более дешёвый. Метод – скрининговый, то есть направленный на обследование больших групп людей, практически без жалоб и симптомов. С целью раннего выявления, прежде всего, туберкулёза и опухолей лёгких. Пациента с явной картиной пневмонии никто на такой маленький снимок не пошлёт – информации даст минимум, а вполне приличное «облучение» получите.
Кстати, о лучевой нагрузке. Измеряется она в тысячных долях Зиверта, миллизивертах, мЗв.
Старая, плёночная флюорография – целых 0,8 мЗв за процедуру! Это при годовой фоновой «норме» в 2,4. Да ещё и на брак процентов 15 плёнки уйдёт, переделывать придётся. Современная цифровая ФГ уже плёнку не использует, сигнал усиливается электрическим способом и им же сохраняется на носителе. Тут даже при крупноформатной рентгенографии «всего» 0,08-0,1 миллизиверта получите. И хранится, сколько нужно, пока флэшку уборщица в хлорку не кинет.
Почему «флюоро»? Это, что же фтор (fluorine по-английски) или жидкость используется? Потому что флюоресценция – это свечение, всего и делов.
Первоначально использовали светящийся экран, безо всякого сохранения результатов. Зашёл гражданин, врач глянул прямо и сбоку, всё норм, следующий. Всем весело, кроме рентгенолога и его зивертов. И посоветоваться не с кем, и показать находку, в случае её обнаружения.
Такие методы диагностики, когда смотришь на экран, заканчиваются на -скопия. Если есть документ – уже -графия (от древнегреческого «пишу»).
В современной рентгенологии «экранные» методы никуда не делись – изображение идёт на монитор, хоть на Луне сиди и оценивай. Пациента можно опять же попросить вдохнуть-выдохнуть, повернуться по всякому. При диагностических процедурах видно, как контраст внутри полого органа себя ведёт (от бронхов до маточных труб), как стент или катетер поставили (они рентгеноконтрастные), да и репозицию обломков при переломах сподручнее проводить под таким визуальным контролем.
Это всё касается исследований в реальном времени. Если нужно исследовать орган или систему без спешки, всё измерить и не торопясь оценить, -скопия тут не подходит. Соотношение лучевая нагрузка/диагностическая ценность у таких методов томографиям проигрывает, факт.
Но КТ/МРТ не всегда и понадобится пациенту с лёгочной патологией, особенно второе.
Принцип магнитно-ядерного резонанса основан на возбуждении ядер водорода – протонов (отсюда и «ядерный» в названии). Такого добра у нас много в плотных органах, богатых водой. А вот, в «воздушных» - пазухах, бронхах, лёгких – возбуждаться особо и нечему. Поэтому МРТ полноценную картину происходящего в лёгких не даст, в отличие от «просвечивания» рентгеновскими лучами. Да-да, КТ – это тоже рентген, только особый.
Излучатель в томографе движется (пошагово или по дуге – в спиральных), а датчики при этом считывают, какие лучи «прошли», а какие – «застряли». В аппаратах третьего поколения эти датчики вращаются вместе с трубкой, в более современных – статичные, расположены по всей окружности. Наверняка вы слышали о «срезах» КТ?. Конечно, никто никого докторской колбасой не строгает, этим термином “slices” обозначают количество рядов датчиков. Чем их больше, тем подробнее «нарезается» орган и тем точнее «картинка».
Самые новые томографы делают уже 320 «ломтиков» (Тошибовский «Эквилон 1») за один оборот. Хотя в большинстве своём всю нужную информацию дадут и 16-64. Другой важный показатель – толщина среза. Для крупного и одиночного образования такой «шаг» может быть большим – 10-15 мм. Если необходимо определить что-то мелкое и многочисленное, то и срез должен быть тонким (1 – 1,5 мм), а то и очень тонким – менее миллиметра. Но не забываем, что чем тоньше «нарезаем», тем больше таких срезов нужно. А это лучевая нагрузка, которая при КТ гораздо больше, чем при одиночном снимке (6-11 мЗв, сравните с 0,1-02!).
При обычной бактериальной пневмонии такой точности в локализации и размерах просто не нужно. Место и размеры затемнения будут чётко определяться и при обычной рентгенографии, разница в несколько сантиметров никак на тактике лечения не отразятся. И на течении болезни, и её исходе.
Тогда почему последние два-три года просто какой-то бум именно КТ?
Дело в особенности вирусных пневмоний – если нет бактериального компонента, то выпота и выраженного затемнения на обзорной рентгенограмме просто не выявляется. Пресловутое «матовое стекло», которое не каждый терапевт и увидит. А рентгенолог, если и поставит пневмонию, то под вопросом и пометкой «при наличии симптомов».
А вот компьютерный томограф уже картинку тоненько «нарежет» и выдаст процент поражённой вирусом лёгочной ткани. Помним, конечно, эти пресловутые 25, 50 и 75%, что соответствует лёгкому, среднему и тяжёлому процессу. Вот только в плане лечения эти цифры ничего не дают! Во-первых, они в ходе болезни меняются, воспаление или нарастает, или, наоборот, затухает. А во вторых, степень вовлечения лёгочной ткани - это, скорее, прогноз, а не руководство к действию.
Назначить или отменить то или иное средство, от антибиотика с антикоагулянтом до дополнительных методов доставки кислорода – решают на основании совсем других данных. О которых мы и поговорим в следующей статье, лечебной.
А пока единственный совет. Если вас не отправили «как всех», на КТ, значит, на данном этапе это исследование просто не нужно. А не потому, что вы «из народа», «на лапу не сунули», и лучи на вас кончились. Иногда даже без простой рентгенографии можно обойтись. Сохраните запас своих ежегодных миллизивертов на всякий случай. А то действительно понадобится лучевое исследование, а вы безвредную дозу уже выбрали, и всё, что сверху, пойдёт в зачёт лучевой болезни. Оно вам надо? Сомневаюсь.
Так что, будьте здоровы!
***
Спасибо, что дочитали статью до конца.
Автор этого канала – врач с более чем тридцатилетним стажем, из них 20 – в области клинических исследований. Понравилось? Тогда поделитесь в соцсетях, лайкните и подпишитесь, впереди много занимательного и удивительного!
Приобрести книгу «Жить – хочется!» можно тут.
