Я давно планировала написать пост про дефицит железа и железодефицитную анемию, сделав упор на самые важные моменты в лечении и диагностике анемии согласно последним данным, с учетом того, что по статистике, каждая пятая женщина (и эти цифры могут быть сильно занижены) страдает от железодефицитной анемии.
Сначала очень кратко по поводу диагностики:
Нормальные значения в анализе крови у взрослого человека:
🔹Гемоглобин 121-148 у женщин и 136-169 у мужчин
🔹Ферритин от 40 до 200
🔹Железо 10,7-26,7
🔹ОЖСС 53,7-64,4
🔹MCV 82,5-98
🔹MCHC 32,5-35,2
🔹Индекс насыщения трансферрином (для этого мы делим железо на ОЖСС и умножаем на 100%) 20-50%
Дефицит железа без анемии:
🔹Гемоглобин 121-148 у женщин и 136-169 у мужчин
🔹Ферритин ниже 40
🔹Железо 10,7-26,7
🔹ОЖСС 53,7-69,8
🔹MCV 82,5-98
🔹MCHC 32,5-35,2
🔹Индекс насыщения трансферрином 20% и ниже
Дефицит железа с легкой анемией
🔹Гемоглобин 90-120
🔹Ферритин ниже 20
🔹Железо ниже 10,7
🔹ОЖСС 62,6-71,6
🔹MCV 82,5-98
🔹MCHC ниже 32,5
🔹Индекс насыщения трансферрином 15% и ниже
Выраженный дефицит железа с тяжелой анемией
🔹Гемоглобин 60-70
🔹Ферритин ниже 10
🔹Железо ниже 7
🔹ОЖСС выше 73,4
🔹MCV ниже 82,5
🔹MCHC ниже 32,5
🔹Индекс насыщения трансферрином 10% и ниже
В каждом пункте может соблюдаться только два-три из критериев, не обязательно все сразу.
Дальше читаем очень внимательно, вдумчиво, и если вы склонны к тревожности или паникёр, пожалуйста, отнеситесь спокойно к написанному ниже, не проецируйте полученную информацию на себя.
Итак, почему бывает дефицит железа?
Кстати, почему нам важно это знать?
Потому что у взрослых во многих случаях стоит поискать причину. Иногда именно дефицит железа и может нам помочь найти важную проблему со здоровьем и может являться той ниточкой, которая поможет распутать клубок проблем со здоровьем.
Основных причин три:
✔️Железо не поступает из пищи
✔️Есть потеря крови
✔️Железо не всасывается
С первой причиной, когда железо не поступает из пищи, все вроде бы понятно, но давайте все равно разберёмся. Потому что не так все просто с этим вопросом)
✔️Норма потребления железа в сутки 15-30 мг. 30 мг для женщин лучше, чем 15.
Откуда его взять?
Сначала ещё один важный момент - как из пищи мы получаем железо.
✔️Есть две диетические формы железа: гемовая и негемовая.
Наиболее биодоступной формой является гемовое железо, которое содержится в мясе, птице и рыбе. Негемовое железо, которое составляет 60 процентов железа в животной пище и все железо в растительной пище, обогащенных зерновых и пищевых добавках, менее биодоступно, к сожалению. Но! Поглощение негемового железа усиливается продуктами, богатыми витамином С, или мышечной тканью (мясо, птица и морепродукты) и подавляется употреблением молочных продуктов и кофе/чая/ какао.
То есть когда вы едите железосодержащую пищу, надо потреблять по возможности ее правильно - в этот приём пищи едим вместе с железосодержащими продуктами те продукты, которые способствуют лучшему всасыванию железа. Это брокколи, сладкий перец, грейпфрут, киви, апельсин, помидоры, клубника, томатный соус.
Продукты, богатые железом, растительного происхождения, лучше потреблять в пищу вместе с продуктами, богатых железом, животного происхождения, тогда негемовое железо будет лучше всасываться.
И в этот прием пищи молочные продукты, кофе, чай, какао лучше не употреблять.
Теперь про вторую причину. Есть потеря крови. Это не значит, что у человека случилась травма, и после это возникла анемия. Все не так просто.
Да, есть явные для врача источники кровотечения, которые выявляются при сборе анамнеза или осмотре. Это:
✔️Посттравматическое кровотечение
✔️Кровь в стуле (в том числе мелена - кал черного цвета, который является признаком кровотечения в верхних отделах ЖКТ)
✔️Кровохарканье
✔️Обильные месячные
✔️Кровь в моче (гематурия)
✔️Беременность и роды
Если у человека выявлен дефицит железа, и мы знаем, что у него было/есть что-то из этого, то нам не надо искать причину анемии, мы просто устраняем дефицит и решаем при необходимости проблему, его вызвавшую.
Но есть и скрытые источники, о которых мы должны помнить. Это:
✔️Частая сдача анализов крови
✔️Регулярное донорство
✔️Недооценка степени обильности менструального кровотечения. (Женщина думает, что все нормально, и так и должно быть, а на самом деле - нет)
✔️Беременность и кормление грудью, вероятность дефицита возрастает по мере увеличения числа беременностей.
✔️Скрытое кровотечение, обычно желудочно-кишечное (например, гастрит, злокачественная опухоль, ангиодисплазия (аномалии строения сосудов))
✔️Кровопотеря, вызванная физической нагрузкой, часто из-за скрытого желудочно-кишечного кровотечения (об этом напишу в следующем посте)
✔️Глистная инвазия, особенно в развивающихся странах. Это не значит, что всем надо лечить паразитов! Просто надо помнить о том, что такая вероятность есть, и при наличии других симптомов - проверить!
Прежде чем перейти к причинам, которые могут приводить к нарушению всасывания железа, сначала коснемся еще одной причины потери железа - кровопотеря, вызванная физическими нагрузками.
Да, из-за спорта могут быть скрытые кровопотери. Это, в первую очередь, желудочно-кишечное кровотечение.
Благо, это касается далеко не всех, и не должно стать препятствием к занятию спортом, а только бегунов-марафонцев и атлетов, которые очень интенсивно тренируются.
✔️От 8 до 28% бегунов-марафонцев имеют скрытое желудочно-кишечное кровотечение, и до 84% бегунов-ультрамарафонцев. В любом виде спорта нужна мера, как понимаете. Происходит это из-за ишемии (нарушения кровообращения, недостатка притока крови), и повреждения тканей в результате этого.
✔️Потому надо иметь в виду, что дефицит железа у бегунов и атлетов может развиваться, и есть смысл периодически это контролировать.
Еще один очень важный момент, я прошу обратить на него внимание. Не паниковать, а просто запомнить. И обратить внимание коллег на это.
Если мы находим дефицит железа у женщин детородного возраста (до наступления менопаузы), а также у детей и подростков - это нормально, как правило, это не является тревожным признаком, а просто распространенной ситуацией.
Если мы находим дефицит железа у мужчин любого возраста (не детей и не подростков!) и у женщин в постменопаузе, это может быть предиктором (предвестником) рака ЖКТ! Или признаком уже имеющейся опухоли! Это не значит, что надо впадать в панику на тему «о Боже, это рак», это значит, что надо проверить обязательно!! Сделав колоноскопию и ФГДС.
Но о поиске источников потери крови мы еще поговорим.
Перейдем к нарушению всасывания железа.
Вопреки современным трендам, нарушение всасывания железа является редкой причиной его дефицита.
Но тем не менее, есть несколько проблем, которые препятствуют всасыванию.
Это:
🔹Целиакия
🔹Атрофический гастрит
🔹Инфекция, вызванная H.pylori
🔹Бариатрическая хирургия в анамнезе
По поводу H.pylori. Это распространенная проблема, но это не значит, что у каждого с этой инфекцией будет дефицит железа. Это просто фактор риска. Но если у нас есть необъяснимый дефицит железа, или железо не повышается, проверить стоит.
Для чего мы все это разбираем, все эти факторы риска? Для того, чтобы, во-первых, их устранить при необходимости, или проблема не решится, а, во-вторых, понимать, что делать, если железо не поднимается при использовании препаратов.
Есть еще одна важная причина дефицита железа, о которой важно упомянуть - это IRIDA - врожденное расстройство, при котором железо не всасывается из-за мутации TMPRSS6. При этом у человека будет анемия, низкий уровень железа, а ферритин обычно в норме. Диагноз ставится только тогда, когда исключены все другие возможные причины дефицита.
Какие могут быть симптомы дефицита железа?
✔️Пика. Тяга к несъедобным продуктам. От латинского слова «сорока», птицы, которая очень любит собирать непищевые предметы. Человека может тянуть к поеданию таких вещей, как лёд, глину, грязь, бумагу, мел, крахмал, сырой рис или макароны, уголь, краски, старые обои, детскую присыпку.
✔️Битурия. Когда моча становится красной после того, как человек съел свеклу. Это может быть и без дефицита железа, но при дефиците особенно распространено.
✔️Синдром беспокойных ног. Когда в покое человек ощущает значимый дискомфорт в ногах и желание ими шевелить, после чего дискомфорт уменьшается.
✔️Утомляемость, слабость
✔️Эпизоды депрессии
✔️Головная боль
✔️Плохая переносимость физической нагрузки
✔️Одышка
✔️Бледность
✔️Сухость кожи, шершавость, грубость
✔️Ангулярный хейлит (воспаление в уголках рта)
✔️Койлонихия (ложкообразные ногти)
✔️Выпадение волос
Кого мы должны обследовать на предмет дефицита железа?
✔️Всех, у кого есть необъяснимая анемия (снижение гемоглобина). Помним, что не каждая анемия железодефицитная!
✔️Всех, у кого есть симптомы дефицита железа
✔️Всех беременных
✔️Всех с хроническими заболеваниями почек с анемией или тех, кто на гемодиализе
Если мы выявили дефицит железа, то мы должны подумать о причине, и постараться ее выявить, об этом я уже писала выше.
Что важно помнить для диагностики?
✔️Ферритин может быть ложноповышенным на фоне воспаления
✔️Железо может быть низким на фоне анемии хронического заболевания, ферритин для нас важнее.
✔️Нормальный ферритин не исключает дефицит железа, если есть его клинические проявления.
Запутались?
А это опять про то, что мы всегда оцениваем все в совокупности, и осмотр, и анализы, и жалобы.
Мы лечим пациентов, а не их анализы!
Ещё:
Можно сдать вместе с ферритином С-реактивный белок, чтобы понять, нет ли ложного повышения. Это может дать нам некоторую информацию.
Вот средние цифры корреляции ферритина и СРБ:
✔️СРБ <10 mg/L – ферритин 85 mcg/L
✔️ СРБ 10 to 80 mg/L – ферритин 193 mcg/L
✔️ СРБ >80 mg/L – ферритин 342 mcg/L
То есть если мы делим цифру ферритина примерно на 2, если СРБ от 5 до 10, на 5, если СРБ от 10 до 80, и на 8, если СРБ выше 80.
Подведем итоги по диагностике:
✔️Чтобы выявить дефицит железа, надо сдать следующие анализы: железо, ферритин, ОЖСС, ОАК. Нужно еще высчитать процент насыщения трансферрина железом, для этого делим железо на ОЖСС и умножаем на 100%.
О дефиците железа говорят следующие отклонения:
✔️Ферритин ниже 30-40
✔️Процент насыщения трансферрина железом ниже 19% (особенно значимо это для людей с воспалительным процессом, у которых ферритин может быть ложно повышен)
✔️Снижение гемоглобина в анализе крови вместе со снижением MCV и MCHC (или только одного из этих параметров)
✔️Снижение гемоглобина (анемия), который повышается после приема препаратов железа
При диагностике еще важен поиск причин, о чем мы писали выше. Часто достаточно просто тщательного сбора анамнеза у пациента (например, наличие обильных менструаций у женщины, занятия марафонским бегом у мужчин, вегетарианство, целиакия, желудочно-кишечные кровотечения ранее).
Если есть сомнения по поводу источника кровотечения, может быть назначены ФГДС и колоноскопия для исключения кровотечения из разных отделов желудочно-кишечного тракта.
Не стоит забывать, что:
✔️К повышенной утомляемости может приводить не только дефицит железа, но и некоторые другие заболевания эндокринной системы, депрессия, неврологические заболевания, заболевания сердца, легких, потому иногда дефицит железа устранить и выявить недостаточно
✔️К пике (тяге к несъедобным продуктам) может приводить еще и дефицит цинка, например, а еще аутизм, шизофрения, беременность
✔️К синдрому беспокойных ног может приводить еще беременность, некоторые неврологические состояния, судороги в ногах (на фоне разных состояний, например, обезвоживания, гипотиреоза, избыточной потливости, приема некоторых медикаментов), нарушения сна
Кому надо делать скрининг на дефицит железа (когда нет симптомов)?
✔️Те, у кого были кровотечения после травмы
✔️Те, у кого обильные менструации
✔️Беременным
✔️После родов
✔️Донорам крови
✔️Спортсменам с интенсивными тренировками особенно бегунам
✔️При хронических заболеваниях ЖКТ и нарушением всасывания
✔️После выявления глистной инвазии
✔️Людям с целиакией
✔️Всем женщинам детородного возраста каждые 5 лет (если факторы риска есть - то каждый год)
Нет смысла делать скрининг мужчинам и женщинам в период менопаузы.
Теперь про лечение.
Сначала вопрос, который всех мучает. Что лучше - пить железо в таблетках несколько месяцев или ввести препарат внутривенно?
Ранее вопрос был однозначен - по возможности только пить в таблетках, потому что те препараты железа, которые вводились внутривенно или внутримышечно, часто вызывали анафилактический шок, иногда со смертельным исходом.
Современные препараты уже таких реакций не дают, хотя по прежнему аллергические реакции встречаются достаточно часто, и анафилаксия тоже может быть, хоть и редко.
Итого, железо в таблетках предпочтительнее, когда:
🔹Дорого вводить железо внутривенно (а это действительно дорого, в таблетках намного дешевле)
🔹Не хочется находиться в медицинском учреждении и делать капельницы, хочется просто принимать железо дома
🔹Мы опасаемся развития тяжелых аллергических реакций, в том числе и анафилаксии
🔹Вводится детям и подросткам (им практически всегда назначают препараты в таблетках/сиропах/каплях)
Железо внутривенно назначается, когда:
🔹Плохо переносится железо в таблетках и есть побочные эффекты со стороны ЖКТ
🔹Была тяжелая кровопотеря
🔹Были операции на желудке
🔹Есть синдром мальабсорбции и железо плохо всасывается
🔹Во втором триместре беременности при тяжелом дефиците и всегда в третьем триместре, когда надо срочно восполнить дефицит
🔹Вообще нет эффекта от железа в таблетках
Какие из препаратов железа предпочтительнее?
🔹Есть некоторые данные, что новые формы железа (такие, как хелатное железо) действительно имеют преимущество, и у некоторых пациентов они могут реже вызывать побочные эффекты, но не всегда и не у всех они повышают уровень железа в достаточной степени. Но использовать их можно, в принципе.
🔹По прежнему оптимальным препаратом является сульфат железа.- особенно у детей (у детей в нашей стране это Актиферрин, у взрослых Тардиферон, Сорбифер, Фенюльс, Ферроплекс, Ферро-Фольгамма)
🔹Появились четкие доказательства того, что прием препаратов железа через день (например, в режиме понедельник-среда-пятница) способствует лучшему всасыванию железа и меньшему количеству побочных эффектов.
🔹Нет четких доказательств того, что прием железа вместе с таблетированным витамином С значимо улучшает его всасывание, хотя получать в этот период пищу, богатую витамином С - важно
🔹Высокие дозы всасываются не лучше, чем низкие, иногда даже хуже, и дозировка подбирается индивидуально, исходя из многих факторов.
✅Как правильно принимать железо?
✔️Лучше не принимать во время еды (за 30-60 минут до еды, например), и нельзя принимать вместе с кофе, чаем, кальций-содержащей пищей, молоком, яйцами, пищевыми волокнами, добавками с кальцием, цинком.
Лучше в тот прием пищи, когда вы принимаете препараты железа, вообще не употреблять эти продукты (и два часа после приема железа), а есть рыбу/мясо, брокколи, сладкий перец, грейпфрут, киви, апельсин, помидоры, клубника, томатный соус.
При этом все остальное время эти продукты употреблять можно! С учетом того, что железо лучше принимать три раза в неделю, организовать это очень легко, не отказываясь от любимых продуктов! Вы можете принимать железо перед ужином, например, и тогда ужин будет состоять из овощей/фруктов и мяса/рыбы, без молочных продуктов, круп, и кофе/чая (которые вечером пить не рекомендуется).
Надеюсь, было полезно.
