Чтобы в дальнейшем информация воспринималась вами более осознанно, хочу объяснить простым и понятным языком, что же такое хронический панкреатит. Итак, хронический панкреатит – это группа воспалительных заболеваний поджелудочной железы, которые сопровождаются необратимыми структурными изменениями органа, что, в конечном счете, приводит к нарушению внутри- и внешнесекреторной функции.
Внутрисекреторная функция поджелудочной железы главным образом заключается в её способности вырабатывать инсулин и ряд других важных гормонов. Именно поэтому у части пациентов при прогрессировании хронического панкреатита развивается сахарный диабет. Что касается внешнесекреторной функции, то она заключается в выработке большого количества пищеварительных ферментов, которые необходимы для адекватного переваривания и дальнейшего усвоения питательных веществ. Благодаря пищеварительным ферментам белки, жиры и углеводы расщепляются до мелких молекул, которые способны всасываться в кровоток и использоваться организмом. Именно поэтому при хроническом панкреатите с нарушением внешнесекреторной функции больные обращают внимание на то, что в кале появляются кусочки непереваренной пищи. Также нередки случаи, когда стул трудно смыть с унитаза, он как будто прилипает к его стенкам. Это является следствием стеатореи – выделения с калом большого количества жира, который в норме благодаря пищеварительным ферментам должен усваиваться организмом. К сожалению, пациенты часто стесняются говорить на столь щепетильные темы. А между тем это является важным диагностическим признаком заболевания. Крайняя степень нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы проявляется стремительным похудением вследствие недостатка питательных веществ. И это не мудрено, ведь в случае прогрессирования хронического панкреатита питательные вещества не будут усваиваться организмом и просто смываются в унитаз.
Об очевидном не банально
Может, прозвучит достаточно банально и очевидно, но всем пациентам с хроническим панкреатитом показан полный отказ от употребления алкогольных напитков. Очень часто на приёме я слышу вопросы следующего плана: «Как? Совсем нельзя пить? Даже стаканчик пива?» Или так: «Как отказаться? А по праздникам?». Подобного рода вопросы вызывают улыбку и, в то же время, дают понять, как глубоко и прочно устаканились (да-да, именно устаканились) традиции выпить в праздник или снять напряжение в конце рабочего дня. Как правило, на обычном приёме в поликлинике рекомендация доктора об отказе от алкоголя звучит настолько вскользь и набегу, что ни врач, ни пациент не понимают всей важности данного мероприятия. А порой это не проговаривается даже вскользь, потому что «ну и так же всё понятно, зачем повторяться». Тем не менее, есть несколько важных аргументов в пользу отказа от алкоголя, которые, как мне кажется, способны заставить пациента кое о чём задуматься.
Самый весомый аргумент состоит в том, что на фоне полного отказа от алкоголя заболевание перестаёт быстро прогрессировать. Это было доказано в целом ряде отечественных и зарубежных исследований. Пациенты, переставшие употреблять алкоголь, активно набирали массу тела (напомню, что случаи запущенного панкреатита из-за дефицита питательных веществ сопровождаются стремительным похудением со всеми вытекающими последствиями) и в целом отмечали значительное улучшение качества жизни. На мой взгляд, качество жизни — это очень важный показатель нашего благополучия. К сожалению, хронические заболевания невозможно вылечить, и не всегда мы можем спрогнозировать их течение и исход. Однако на качество жизни способен повлиять абсолютно каждый человек, было бы желание. Попросту говоря, то, сколько вы проживете, известно одному Богу. А вот то, как вы проживёте, зависит исключительно от вас.
Следующий аргумент: пациенты, не пьющие алкоголь, лучше и быстрее реагируют на лечение. Особенно это касается устранения болевого синдрома, который нередко очень изнурителен и приносит человеку страдания. Этот факт также был доказан в целом ряде клинических исследований.
Кроме того, было установлено, что в случае полного отказа от алкоголя уменьшается частота осложнений и уровень смертности в целом. Согласитесь, это очень весомый аргумент.
Забудьте о диете раз и навсегда
Знаете, какой вопрос одним из первых задают родственники пациентов, пришедшие навестить их в больницу или придя с ними на консультацию? Обычно это вопросы по типу «Доктор, а вы пропишете нам специальную диету?» или «Доктор, а что ему/ей можно принести вкусненького?». Ну и, как говорится, вишенка на торте – справедливый и вполне закономерный вопрос пациента на повторных приёмах или при выписке: «Доктор, а когда уже можно перестать соблюдать диету и нормально поесть?». В такие моменты в глазах пациента читается так много надежды на светлое и беззаботное будущее, наполненное изысканными аперитивами и разнообразными яствами! Что ж, надежда умирает последней…
На мой взгляд, применимо к хроническому панкреатиту не существует такого понятия как «диета». Вообще не люблю это слово и стараюсь его не употреблять в разговоре с пациентом. А всё потому, что это слово обнадёживает. И вот почему. Как основная масса людей воспринимает слово «диета»? Согласитесь, чаще всего это что-то такое, чего нужно придерживаться лишь определённое время, а потом вернуться к привычному режиму питания. Увы, это так не работает. Успех лечения данного заболевания зависит от того, как быстро человек осознает, что нуждается в кардинальной смене образа жизни и, естественно, питания. Кроме того, по опыту наблюдения за своими пациентами я со всей уверенностью могу сказать, что модификация образа жизни и пересмотр своих пищевых привычек — это залог хорошего качества жизни.
Любое обострение хронического панкреатита сопровождается отмиранием ацинозных клеток поджелудочной железы, которые в норме вырабатывают пищеварительные ферменты, необходимые для расщепления питательных веществ. Затем, по мере затухания воспалительного процесса, погибшие клетки заменяются соединительной тканью, которая, в конечном счете, превращается в плотную фиброзную ткань, не способную вырабатывать ферменты. С каждым обострением заболевания площадь нефункционирующей ткани поджелудочной железы будет увеличиваться. Таким образом, мы можем сделать вывод, что каждое обострение хронического панкреатита медленно, но очень уверенно приближает человека к полному истощению поджелудочной железы. Запомните: клетки поджелудочной железы не восстанавливаются. Поэтому чрезвычайно важно сберечь оставшиеся резервы органа и как можно тщательнее оградить себя от новых обострений.
Питание – ключ к профилактике обострений
Рациональное питание по праву является неотъемлемой частью терапии хронического панкреатита. Не секрет, что наиболее частой причиной обострения данного недуга являются грубые погрешности в питании и употребление алкоголя. Любому человеку, который большую часть своей жизни ел, что хотел и сколько хотел, будет очень сложно пересмотреть свой пищевой рацион. И это не мудрено, ведь еда – это самый лёгкий способ получить удовольствие. Нередко за определёнными пищевыми пристрастиями кроются серьезные психологические зависимости, избавиться от которых самостоятельно крайне сложно. Одна из главных задач специалиста состоит в том, чтобы грамотно донести до пациента важность лечебного питания. Человек, страдающий хроническим панкреатитом, должен четко осознавать свои границы ответственности в прогрессировании заболевания. К большому сожалению, люди чаще всего склонны перекладывать ответственность за свое здоровье на врача или систему здравоохранения в целом. Однако, как показывает мой собственный опыт, если пациент понимает суть своего заболевания и знает, зачем нужны те или иные ограничения, ответственность за собственное здоровье становится гораздо выше.
Врач может назначить вам самые современные и эффективные препараты, может отправить на самые высокотехнологические обследования. Но всё это не будет иметь абсолютно никакого смысла, если вы не пересмотрите свой режим и характер питания. Адекватное питание способно компенсировать нарушение пищеварительной функции поджелудочной железы и, что самое главное, служит надежной профилактикой прогрессирования заболевания.
По большему счету питание пациентов с хроническим панкреатитом должно выполнять две основные функции. Первая заключается в том, чтобы исключить продукты, которые могут скомпрометировать орган и спровоцировать обострение. Вторая функция состоит в устранении симптома мальабсорбции (нарушение переваривания и всасывания питательных веществ) и связанного с ним похудания, которое неизменно возникает по мере прогрессирования болезни. Таким образом, правильно составленный рацион питания способен решить следующие задачи:
· Обеспечение функционального покоя поджелудочной железы. Питание при панкреатите составляется так, чтобы исключить употребление продуктов, способных оказать избыточную нагрузку на поджелудочную железу. Это одно из главнейших условий предотвращения воспаления в органе.
· Профилактика новых обострений. Выше уже говорилось о том, что самая частая причина обострений панкреатита – грубое нарушение питания. Дисциплинированность в вопросах питания поддержит здоровье поджелудочной железы и поможет надолго сохранить функциональный резерв органа.
· Адекватное переваривание и всасывание питательных веществ. Правильно составленный рацион обеспечит поступление и хорошее усвоение необходимого количества всех питательных веществ в организм. Соблюдение этого условия предотвратит похудание и белково-энергетический дефицит.
· Профилактика сахарного диабета. В начале статьи я говорила о том, что одна из функций поджелудочной железы – это выработка гормонов, в частности, инсулина, который необходим для усвоения углеводов. С каждым новым обострением заболевания погибает некоторый объем ткани поджелудочной железы. Соответственно, количество клеток, вырабатывающих инсулин, неуклонно снижается, что и приводит к развитию сахарного диабета.
Конечно, диетические рекомендации в идеале должны составляться для каждого пациента индивидуально, с учетом вида заболевания, его тяжести, характера течения, наличия сопутствующих заболеваний и целого ряда других особенностей. Тем не менее, есть и общие рекомендации, которых целесообразно придерживаться каждому пациенту. Именно о них и пойдет речь.
Как есть и сколько
Важно проследить за тем, чтобы в рационе было достаточное количество белка и углеводов. Что касается жиров, то степень их ограничения зависит от тяжести заболевания и выраженности стеатореи (выделения капель жира с калом). Указанная рекомендация касается, главным образом, животных жиров. Нерафинированные растительные жиры могут присутствовать в рационе.
Если панкреатит сопровождается тяжелым нарушением внешнесекреторной функции и, как следствие, похуданием и белково-энергетической недостаточностью, то при составлении ежедневного рациона особенно пристальное внимание нужно обращать на калорийность. Ориентировочно она составляет от 2500 до 3000 ккал. Также важно обеспечить адекватное поступление белка в организм – не менее 1.0-1.5 г/кг массы в сутки.
Важнейший принцип диетотерапии при обострении панкреатита – очень осторожное и постепенное включение в рацион продуктов питания. Объем принимаемой пищи также должен увеличиваться постепенно.
Для всех пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, рекомендован дробный приём пищи. Это означает, что питаться надо 5-6 раз в день, небольшими порциями, ни в коем случае не допуская переедания. Одна порция, в среднем, не должна превышать 300 граммов. Зачастую пациенты очень неохотно переходят на частый и дробный режим питания, ведь это предусматривает глобальное изменения режима дня. Особенно болезненно к данной рекомендации относятся пациенты, труд которых сопряжен с ночными сменами, ненормированным графиком работы, частыми командировками и т.д. И, тем не менее, я всегда подчеркиваю необходимость перехода на частое и дробное питание, особенно в период обострения. Все дело в том, что частые приёмы пищи не допускают застойных явлений в протоковой системе поджелудочной железы и двенадцатипёрстной кишки, а это – залог скорого стихания воспалительного процесса и купирования обострения.
Что касается способов приготовления продуктов, то их всего два – отваривание или приготовление на пару. Жарку как способ кулинарной обработки пищи исключить в строгом порядке! Забегая вперед, скажу, что о данном способе приготовления вообще следует забыть, если вы заинтересованы в сохранении здоровья поджелудочной железы.
Принимаемая пища обязательно должна быть жидкой или пюреобразной консистенции. Важно! Если по какой-либо причине вы употребляете твердые продукты, очень тщательно пережевывайте их. Всегда помните о простой и банальной истине: зубов в желудке нет. Если вы будете проглатывать недостаточно измельченные кусочки пищи, вы создадите дополнительную нагрузку на поджелудочную железу и весь пищеварительный тракт в целом. Не забывайте о ключевом правиле лечебного питания при панкреатите – максимальный функциональный покой для органа.
Не менее важна температура готовых блюд, готовых к употреблению. Для того чтобы еда оказывала щадящее воздействие, она должна быть не слишком горячей и не слишком холодной; в идеале - близкой к комнатной температуре. В противном случае приём пищи может спровоцировать дискомфорт в животе и усилить/вызвать симптомы панкреатита.
Принципы выбора продуктов
При тяжелом обострении панкреатита нередко в первые 2-3 назначается голодание, чтобы обеспечить максимальный покой и щажение поджелудочной железе. Чаще всего такие тяжелые обострения требуют госпитализации в стационар и постоянного наблюдения врача.
Далее, по мере стихания воспалительного процесса, рекомендовано углеводное питание, если, конечно, у вас нет противопоказаний и индивидуальной непереносимости. Целесообразно употребление сложных углеводом и пищевых волокон, которые в том числе будут предотвращать развитие синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике. Разрешено есть протёртые на воде каши, сладкий чай, сухарики (до 50 граммов в сутки), овощное пюре (например, кабачковое, морковное, тыквенное или картофельное). Само собой разумеется, что в каши и пюре нельзя добавлять масло. В небольшом количестве можно есть хлеб (обязательно вчерашний) и галетное печенье.
При хорошем самочувствии, обычно на 4-5 день, в рацион включаются продукты, содержащие легко перевариваемые белки. Можно есть суфле из мяса речных рыб (например, щука, сазан, судак или окунь) и нежирного мяса (индейка, кролик, курица. Нежирные сорта говядины), приготовленные на пару фрикадели или тефтели. В рацион необходимо включать нежирный творог, который можно есть, в том числе, в виде паровых пудингов. Если спустя пару дней после включения в рацион белка самочувствие не ухудшилось, можно добавить молоко, но только в составе готовых блюд и при отсутствии лактазной недостойности.
Последними в рацион осторожно добавляются жиры. Опять же, степень ограничения жира в рационе зависит от тяжести хронического панкреатита. Включение жиров в рацион лучше всего начинать с масел, содержащих среднецепочечные жирные кислоты, коими являются многие растительные масла. Что же касается тугоплавких жиров животного происхождения (особенно это касается свинины и баранины), то их надо исключить из рациона. Всё дело в том, что для их усвоения необходимо большое количество панкреатического сока, активное выделение которого будет поддерживать воспалительный процесс в поджелудочной железе. Следствием плохой переносимости животных жиров будут боли и вздутие в животе, повышенное газообразование, поносы. И тут как нельзя кстати будет напомнить о важности щажения и функционального покоя для поджелудочной железы.
Среди пациентов бытует мнение, что овощи и фрукты в сыром виде можно есть при любых заболеваний. Люди ошибочно считают, что пища растительного происхождения безобидна и несет пользу всему организму. Часто так и есть. Однако в случае с хроническим панкреатитом данная парадигма не работает. Объясню, почему. Сырые фрукты и овощи богаты сахарами и пищевыми волокнами, которые, попадая в кишечник, могут вызвать сильные бродильные процессы. Как результат, пациенты начинают страдать от сильного вздутия, диареи, дискомфорта и боли в животе. Но не всё так печально, как может показаться на первый взгляд. При панкреатите разрешается есть печёные яблоки (за исключением кислых сортов, таких, как гренни и антоновка). Также можно пить настои и компоты из не кислых ягод и фруктов, богатых калием (например, компот из сухофруктов).
То, о чем мало говорят
Пациенты, у которых хронический панкреатит сопровождается тяжелым течением, должны в обязательно порядке сдавать анализы на предмет выявления дефицита жирорастворимых витаминов - A, D, E и K. То же касается и пациентов, стаж панкреатита у которых превышает 5 лет. Это очень важный нюанс, так как дефицит жирорастворимых витаминов будет усугублять белково-энергетический дефицит. Проходить скрининг надо регулярно, хотя бы 1 раз в год, ведь дефицит указанных витаминов длительное время практически не сопровождается никакими симптомами.
Кроме того, на фоне длительно текущего воспаления в поджелудочной железе развивается дефицит цианокобаламина (витамин В12), рибофлавина (витамин В2), тиамина (витамин В1) и пиридоксина (витамин В6). Особенно это касается тех пациентовкто длительное время злоупотреблял или продолжает пить алкогольные напитки.
Само собой разумеется, что при выявлении любого витаминного дефицита нужно обязательно его восполнить.
Что можно и что нельзя есть
Когда на приёме я рассказываю пациенту о принципах лечебного питания при панкреатите, человек заметно меняется в лице. Ещё бы, ведь накладываются запреты на горячо любимые всеми продукты и блюда. Выслушав мои рекомендации, многие тяжело вздыхают и выдают очень пессимистичную фразу по типу «Что ж, получается, теперь совсем ничего нельзя есть». Спешу вас заверить, что это не так. При грамотном подходе к составлению рациона питание будет не только вкусным, но и разнообразным. Мало того, я всегда акцентирую внимание на том, что рацион обязательно нужно делать разнообразным. В противном случае однотипная еда быстро наскучит и пациент сорвётся, не устояв перед соблазном съесть что-то жирненькое и вкусненькое. Итак, самое время обсудить, чем же можно питаться при хроническом панкреатите.
Овощи. При обострении хронического панкреатита не рекомендуется есть сырые овощи, иначе это спровоцирует усугубление имеющейся симптоматики. Зато можно смело кушать овощи отварные и приготовленные на пару: морковь, брокколи, цветная капуста, кабачки, тыква, картофель в небольшом количестве. Исключение, разве что, составляют огурцы, так как они почти на 90% состоят из воды. Также можно есть соевые бобы. Противопоказаны при панкреатите томаты, бобовые, шпинат, репа, редис, щавель, острый перец, ревень, белокочанная капуста, чеснок, лук, свекла, редька, грибы, так как они провоцируют усиленную выработку панкреатического сока. Строго противопоказаны соленья и маринады!
Фрукты. Фрукты в сыром виде способны провоцировать активные бродильные процессы в кишечнике, что будет сопровождаться урчанием, активным метеоризмом и болями в животе. Именно по этой причине их следует убрать из рациона при обострении заболевания. Разрешается есть запеченные яблоки (за исключением кислых сортов). Можно готовить компоты и кисели из ягод (обязательно не кислых) и сухофруктов, пастилу. При достижении ремиссии можно смело есть любые фрукты, но обязательно термически обработанные. Фруктовые соки также являются крайне нежелательными при хроническом панкреатите, так как содержащиеся в них кислоты будут оказывать раздражающее действие на пищеварительную систему. Допустимо употреблять консервированные соки, разбавленные водой, в период стойкой ремиссии.
Крупы. Как вы помните, крупы – это первые продукты, которые начинают включать в рацион в виде протёртых на воде каш. Но все ли крупы можно использовать? Тут, конечно же, есть ряд важных нюансов. Без ограничений можно варить каши из гречки, риса, пшеничных и овсяных хлопьев, манки. Пшенную и ячневую крупу можно употреблять только при хорошей переносимости, а на первых порах лучше и вовсе исключить. Настоятельно не рекомендую готовить каши из перловой крупы, так как ее достаточно сложно тщательно переживать.
Мясо. Мясо не только можно, но и нужно есть при хроническом панкреатите. Именно с мясными продуктами наш организм получает животный белок. Напомню, что суточная норма белка составляет 1-1.5 грамм на килограмм массы тела. Способы кулинарной обработки мяса – варка и приготовление на пару, а при достижении стойкой ремиссии заболевания мясо можно запекать в духовке. Разрешены нежирные сорта мяса: индейка, кролик, курица, нежирная говядина. Перед приготовлением с мяса обязательно надо снять кожу и жировые прослойки. Из мяса готовят паровые котлеты, суфле, тефтели, кнели. Категорически противопоказано готовить мясные бульоны для первых блюд, даже из разрешенных сортов мяса; особенно будут вредны костные бульоны. Дело в том, что такие бульоны обладают сильным «сокогонным» действием на поджелудочную железу. Иначе говоря, для усвоения таких блюд потребуется большое количество панкреатического сока, что идет в разрез с постулатом о функциональном покое органа. То же самое касается мясных копченостей, консервов, мясных полуфабрикатов (манты, хинкали, пельмени, вареники с грибами и т.д.), всевозможных колбас, сосисок, жирных сортов мяса (утка, свинина, баранина, мраморная говядина).
Рыба. Допустимо употреблять нежирные сорта рыбы, приготовленные на пару: минтай, хек, судак, треска, окунь, сазан, путассу, щука. При достижении стойкой ремиссии перечисленные сорта рыбы можно запекать в духовке. Категорически нельзя есть солёную и копченую рыбу. Строжайшее табу накладывается на жирные сорта: скумбрия, лосось, форель, осётр, белуга, тихоокеанская сельдь. Это связано с тем, что данные сорта рыбы, как и жирное мясо, обладают выраженным «сокогонным» действием на поджелудочную железу.
Яйца. Куриные яйца необходимо обязательно включать в рацион, так как они служат источником животного белка и эссенциальных фосфолипидов. Лучше всего есть яйца в виде запеченных и паровых омлетов. Жареные и сваренные вкрутую яйца противопоказаны.
Молочные продукты. Разрешается нежирный творог, как в чистом виде, так и в составе пудингов и запеканок. Молоко лучше употреблять в составе блюд. При хорошей переносимости можно есть нежирные кисломолочные продукты, сметану, натуральный йогурт. В ограниченном количестве в период стойкой ремиссии можно есть нежирные сорта сыра.
Хлеб. Свежеиспеченный хлеб при хроническом панкреатите категорически противопоказан. Можно есть несвежий и в виде сухариков. Допустимо употреблять галетное печень. Сдобные изделия противопоказаны.
Напитки. Разрешен сладкий чай, компоты и кисели из некислых ягод и сухофруктов. Негазированная минеральная вода, отвар шиповника. Под запретом какао, горячий шоколад, кофе, свежевыжатые соки.
Кондитерский изделия. Зачастую именно от кондитерских изделий пациентам отказаться сложнее всего. Однако это очень важная мера. Сладости являются источником так называемых «быстрых» углеводов, которые провоцируют быстрый выброс инсулина, что сильно компрометирует поджелудочную железу. Указанный факт становится особенно важным в свете того, что хронический панкреатит является фактором риска возникновения и прогрессирования сахарного диабета.
Специи. При обострении панкреатита специи являются очень нежелательным компонентом блюд. Причина кроется в том, что большинство специй обладает желчегонным действием, а повышенное выделение желчи будет усиливать воспалительный процесс в поджелудочной железе. Не рекомендуется добавлять в блюда орегано, все виды перца, имбирь, кардамон, семена и зелень укропа, базалик, кинзу, сельдерей. Категорически противопоказано добавление уксуса, горчицы, майонеза и всевозможных майонезных и томатных соусов. В противном случае могут усилиться боли в животе.
В заключение
Как видим, перечень разрешенных продуктов при хроническом панкреатите не так уж и мал. При желании можно составлять разнообразные меню, блюда в которых будут не только полезными, но и вкусными. Бесспорно, правильное приготовление блюд потребует определённых временных затрат и усилий пациента. Перестроиться на новый режим питания и побороть старые пищевые привычки всегда непросто. Но это того стоит! Всегда нужно помнить о том, что продолжительность ремиссии напрямую зависит от того, насколько скрупулезно и дисциплинированно вы соблюдаете принципы лечебного питания.
Пациентам, которые столкнулись с этим заболеванием, я хочу настоятельно порекомендовать обратиться к гастроэнтерологу, чтобы предметно и в индивидуальном порядке обсудить все нюансы заболевания, подобрать адекватную терапию и подробно обсудить особенности питания. Не бойтесь задавать вопросы врачу, даже если они кажутся вам неудобными. Глупых вопросов в этом деле не бывает. А оттого, насколько вы осведомлены об особенностях своей болезни, напрямую зависит ваша приверженность к лечению. Будьте здоровы!
