Под прошлым постом, да и раньше меня часто спрашивали: как сохранить (уберечь, поддержать) оставшийся надпочечник, если удален контрлатеральный? Если бы я хотела написать самый короткий в моем блоге пост, то ответила бы просто: НИКАК. Потому что это правда.
Но я все же попробую объяснить поподробнее.
Смотрите: проблема с оставшимся надпочечником действительно может возникать, если первый удален по поводу опухоли, продуцирующей кортизол (кортикостеромы, синдром Кушинга). Кортикостерома (по сути, избыток кортизола) подавляет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, в результате чего «здоровый» надпочечник выключается и может постепенно атрофироваться. Это физиологически оправдано, таким образом гипоталамус-гипофиз пытаются уменьшить количество кортизола в организме. Но когда опухоль удаляют, второй надпочечник не может сразу включиться в работу, поэтому в периоперационном периоде абсолютно всем пациентам требуется введение глюкокортикоидов. Мало того, развитие послеоперационной надпочечниковой недостаточности является показателем эффективности лечения синдрома Кушинга. А вот насколько долго она будет сохраняться, зависит, в основном, от длительности и выраженности гиперкортицизма (избытка кортизола).
Как правило, если опухоль выявили достаточно быстро и быстро удалили, контрлатеральный надпочечник вскоре приходит в себя и потребность в заместительной терапии глюкокортикоидами отпадает. Тем не менее, некоторым пациентам может потребоваться более длительная заместительная терапия в течение месяцев и даже лет. Так, по данным обзора от 2015 г, примерно 50% пациентов с кортизол-продуцирующими опухолями надпочечников требуются глюкокортикоиды в течение 30 дней после операции, и только 4% нуждаются в экзогенных глюкокортикоидах через 1 год.
Чтобы понять, нужны или не нужны экзогенные глюкокортикоиды, мы можем посмотреть базальный кортизол на отмене лечения, но лучше провести стимулирующую пробу с АКТГ/инсулиновой гипогликемией. Конечно, мы можем опираться и на самочувствие пациента (низкое артериальное давление, слабость, тошнота), но следует помнить, что большинство пациентов сразу после удаления кортикостеромы будут испытывать симптомы относительной недостаточности кортизола, потому что привыкли и адаптировались к его высокому уровню.
Главное в этом деле - постепенное снижение дозы и терпение, а не куча БАДов для поддержки надпочечника, уж поверьте. Гораздо меньше говорят о нарушении функции контрлатерального надпочечника после удаления альдостеромы - опухоли, продуцирующей альдостерон. Тем не менее, свидетельства того, что после операции у пациентов может развиться недостаточность альдостерона, существуют, хотя механизмы ее развития и факторы риска не до конца изучены. В этом случае у пациентов после операции может наблюдаться гиперкалиемия, снижение объема циркулирующей крови, гипотензия, что может потребовать назначения минералокортикоидов (флудрокортизонма). Чаще всего эта ситуация временная и секреция альдостерона в оставшемся надпочечнике постепенно восстанавливается.
Еще более загадочным является тот факт, что после удаления альдостеромы может развиться настоящий гипокортицизм (недостаток кортизола). Так, в исследовании 2019 г (Daniel A Heinrich с соавт.) из 100 пациентов, прооперированных по поводу альдостеромы, у 27 развилась надпочечниковая недостаточность, подтвержденная сниженным ответом кортизола на стимуляцию АКТГ и требующая заместительной терапии глюкокортикоидами длительностью до года. У меня только абстракт этой статьи, поэтому я не совсем поняла механизм этой взаимосвязи. Наверное, я бы попросила знакомых специалистов прокомментировать этот вопрос.
В любом случае, если вы прооперированы по поводу альдостеромы или кортикостеромы, но без всякой заместительной терапии чувствуете себя нормально, пожалуйста, НЕ НАДО искать у себя надпочечниковую недостаточность или ждать, что она вдруг разовьется через некоторое время. Чем больше времени прошло после операции, тем меньше вероятность того, что надпочечник вдруг «не справится».
Далее. После адреналэктомии, проведенной по поводу других образований надпочечника (гормональнонеактивных, феохромоцитомы), надпочечниковая недостаточность, как правило, не развивается (частота менее 1%). Это и понятно, потому что данные опухоли НЕ подавляют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, и контрлатеральный продолжает работать, как обычно, что до операции, что после нее. Утверждение о том, что единственный оставшийся надпочечник вдруг почему-то не справится, гормонов не хватит, не подтверждается практикой и не имеет научного обоснования. Немножко увеличится в размере, попыхтит и насинтезирует вам столько кортизола и альдостерона, сколько нужно.
Необходимо ли поддерживать единственный надпочечник пантетином, витамином С, омега-3 ПНЖК, солодкой, магнием и прочими модными прибамбасами? Нет, не нужно. Все это прекрасно и местами очень полезно, но на его функцию вряд ли сильно повлияет.
