СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АМР – антимикробная резистентность
ИСМП – инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи
VRE – ванкомицин-резистентный энтерококк
АМП – антимикробные препараты
МПК – минимальная подавляющая концентрация
GLASS (Global Antimicrobial Resistance Surveillance System) – Глобальная система контроля устойчивости к противомикробным препаратам
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
EARS-Net (European Antimicrobial Resistance Network) – Европейская сеть надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам
E. (Enterococcus) – энтерококк
EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) – Европейский комитет по определению чувствительности к антибиотикам
ПХТ – полихимиотерапия
VREB – ванкомицин-резистентный энтерококк VanB
HSCT (Hematopoietic stem cell transplantation) – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
РТПХ – реакция “трансплантат-против-хозяина”
АКТУАЛЬНОСТЬ
Устойчивость к антибиотикам является одной из самых острых проблем общественного здравоохранения в мире. Заболевания, которые когда-то легко лечились с помощью антибиотиков становится сложнее и дороже лечить [1]. Проблема антимикробной резистентности (АМР) наносит серьезный ущерб многим пациентам в разных странах мира: инфекционные заболевания, вызываемые вирусами, бактериями, грибами, простейшими и гельминтами, более не поддаются лечению привычными препаратами [2].
В частности, бактерии рода Enterococcus за последние десятилетия перешли из разряда безопасных для человека до наиболее распространенных инфекционных агентов, вызывающих инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП) [3]. ИСМП поражают ежегодно сотни миллионов человек по всему миру [2].
Энтерококковая бактериемия стала одной из главных причин клинических инфекций [4]. Энтерококки были идентифицированы как причины внебольничных инфекций, в том числе органов малого таза, неонатальных инфекций, и инфекций мочевыделительного тракта [5]. Они также вызывают эндокардит, раневые инфекции, менингит, увеличивают время пребывания в больнице, приводят к длительной нетрудоспособности, повышают расходы пациентов и их семей, ложатся дополнительным финансовым бременем на систему здравоохранения и, самое главное, зачастую, могут иметь трагические последствия для человеческой жизни [2].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка распространенности ванкомицин-резистентного энтерококка (VRE) на территории Кемеровской области.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Провести сравнительный анализ резистентности ванкомицин-резистентных энтерококков в мире.
2. Изучить уровни и многолетнюю динамику распространенности ванкомицин-резистентных энтерококков в медицинских организациях Кемеровской области.
3. Изучить структуру распространенности ванкомицин-резистентных штаммов в стационарах различного профиля медицинских организаций Кемеровской области за 2017-2018 год
4. Оценить структуру поражаемых ванкомицин-резистентными энтерококками локусов пациентов в медицинских организациях Кемеровской области.
ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР
Антибиотикорезистентность (нечувствительность или устойчивость возбудителей инфекционных болезней к назначаемым для борьбы с ними антибиотикам) — тема, волнующая сегодня все человечество. О том, что в нашем распоряжении с каждым годом оказываются все более и более скромные возможности вести неравный бой не только с окружающими нас, но и населяющими нас микробами, прекрасно знают медицинские работники, ученые, представители фармацевтического бизнеса, политики и даже простые люди [6].
Сводные отчеты об антимикробной резистентности (АМР), как правило, формируются на основании результатов лабораторных микробиологических исследований образцов, полученных от пациентов. Эти отчеты используются как информация для выбора метода лечения того или иного пациента, а также выступают в качестве доказательной базы для формирования политики на местном, государственном и международном уровнях. Результаты исследований в разных странах мира свидетельствуют о росте АМР и, в частности, множественной лекарственной резистентности у многочисленных микроорганизмов, являющихся возбудителями внутрибольничных и внебольничных инфекций [2].
В настоящее время запускается Глобальная система контроля устойчивости к противомикробным препаратам (Global Antimicrobial Resistance Surveillance System - GLASS) для поддержки стандартизированного подхода к сбору, анализу и обмену данными об АМР на глобальном уровне, с тем чтобы регулировать процесс принятия решений, стимулировать местные, национальные и региональные действия и обеспечить базу фактических данных для действий и информационно-пропагандистской деятельности. После призыва на регистрацию в марте 2016 года более 25% государств-членов ВОЗ теперь зарегистрированы в глобальной системе наблюдений за устойчивостью к АМР GLASS. Быстрый рост охвата стран и активное участие в глобальной системе мониторинга устойчивости к противомикробным препаратам отражает коллективное понимание и участие в поддержке глобальных усилий по контролю АМР [2].
Наблюдение за использованием противомикробных препаратов отслеживает, как и почему противомикробные препараты используются пациентами и медицинскими организациями. Мониторинг антимикробного рецептурного и потребительского поведения обеспечивает понимание и инструменты, необходимые для принятия обоснованных решений по терапии, для оценки последствий для здоровья населения неправильного использования противомикробных препаратов и для оценки воздействия мер по сдерживанию резистентности [2].
Антибиотики должны использоваться ответственно как для людей, так и для животных, потому что нерациональное применение приводит к формированию и распространению резистентных форм бактерий. Антибиотики являются ценными инструментами для снижения заболеваемости животных, страдающих от бактериальных инфекций, но решения о том, какие антибиотики могут быть добавлены в корма, и как их использовать, должны быть приняты с учетом потенциального воздействия на здоровье человека.
Любое использование антибиотиков может привести к развитию устойчивости у бактерий. Однако, когда животным дают антибиотики для стимуляции роста или повышения эффективности корма, бактерии подвергаются воздействию низких доз этих препаратов в течение длительного периода времени. Этот тип воздействия антибиотиков может привести к выживанию и росту устойчивых бактерий. Это неприемлемое использование антибиотиков [1].
Исследования показывают, что в больницах второй наиболее распространенной причиной катетер-ассоциированных инфекций кровотока является энтерококк. Например, в Соединенных Штатах, 18% всех инфекций кровотока были вызваны энтерококками, занимая второе место из числа всех инфекций. В Африке, распространенность эктерококков была зафиксирована в различных клинических образцах в пределах от 5,7% до 88,9% [7]. Ирландия (VRE 44,1%), Греция (27,9%), Словакия (26,4%), Польша (25,2%) и Венгрия (22,5%) имеют самые высокие показатели резистентности энтерококка в 2016 году согласно докладу EARS-Net (European Antimicrobial Resistance Network), где были рассмотрены страны, с числом случаев cвыше 100 [11]. В современном мире бактерии рода Enterococcus занимают одно из ведущих мест среди инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) [3]. Энтерококки были идентифицированы как причины внебольничных инфекций, в том числе органов малого таза, неонатальных инфекций, и инфекций мочевыделительного тракта. Они также вызывают эндокардит, раневые инфекции и менингит [5]. ИСМП поражают ежегодно сотни миллионов человек по всему миру и приводят к более серьезным заболеваниям, увеличивают время пребывания в больнице, приводят к длительной нетрудоспособности, повышают расходы пациентов и их семей, ложатся дополнительным финансовым бременем на систему здравоохранения и, самое главное, зачастую, могут иметь трагические последствия для человеческой жизни [2].
С момента открытия в 1889 г. энтерококков их таксономическое положение вызывало много споров. В течение почти 100 лет энтерококкивходили в состав рода Streptococcus. С 1984 г. было решено выделить отдельный род Enterococcus и включить в состав семейства Enterococcaceae [8].
В наше время этот род включает более 36 видов грамположительных, каталазо-отрицательных, неспорообразующих, факультативно-анаэробных микроорганизмов, гетерогенных по фенотипическим свойствам, которые на основании молекулярно-генетических признаков разделены на 5 групп [8].
Энтерококки - это бактерии, расположенные парами и короткими цепями, они являются частью факультативно-анаэробной нормальной флоры как человека, так и животных [9]. Подвижность не является родовым признаком Enterococcus: например, E. gallinarum и E. casseliflavus – подвижны, а E. asini и E. phoeniculicola – нет. Большинство видов энтерококков растут в диапазоне температур от 5 до 50°C в 6,5% растворе NaCl при рН 9,6 и выживают при 60°С в течение 30 мин. В то время как большинство Enterococcus spp. являются синантропными микроорганизмами, некоторые из них являются оппортунистическими патогенами человека. В клиническом материале от человека чаще других видов встречаются Е. faecalis, Е. faecium, Е. gilvus, E. gallinarum, E. casseliflavus, E. raffinosus, E. avium и E. pallens. Длительное время данные микроорганизмы рассматривали в качестве условно-патогенных бактерий, способных вызывать аутоинфекцию, а при накоплении в окружающей среде – приводить к экзогенному инфицированию. Спектр клинических изолятов энтерококков показывает меньшее видовое разнообразие, чем виды Enterococcus spp., полученные из окружающей среды и других источников. В последнее десятилетие возросла клиническая роль двух видов энтерококков – E. faecalis и E. faeсium [8].
По данным европейских исследователей в 2010–2011 гг. свыше 80% изолятов клинических проб из кишечника человека приходилось на долю E. faecalis и 5–10% – на E. faecium, в том числе, инфекций мочевыводящих путей, эндокардита, бактериемии, инфекций новорожденных, центральной нервной системы, брюшной и тазовой полостей. Е. faecalis – наиболее частый вид энтерококков, который выделяется при исследованиях микрофлоры влагалища 25,3% здоровых женщин [8]. Наиболее часто встречающиеся Enterococcus faecalis (80–90 % всех лабораторных изолятов) и Enterococcus faecium (около 10 %) принадлежат ко второй биохимической группе, представители которой разлагают маннозу и аргинин, но не действуют на сорбозу. Эти два вида энтерококков имеют существенные отличия в спектре антибиотикорезистентности, поэтому идентификация вида имеет важное диагностическое значение. Современно оснащенные микробиологические лаборатории с биохимическими анализаторами или современными тест-системами, разумеется, дифференцируют клинически значимый микроорганизм до вида без промежуточных этапов (табл. 1) [4].
Вирулентность Enterococcus spp. определяют ряд механизмов, лежащие в основе патогенеза соответствующих инфекционных заболеваний: (1) способность к аггрегации; (2) способность к адгезии к различным белкам внеклеточного матрикса, в том числе тромбоспондину, лактоферрину и витронектину; и (3) способность к образованию биопленок. Ряд исследований, проведенные в последние десятилетия выявили различные факторы вирулентности, лежащие в основе реализации механизмов патогенности инфекций, ассоциированных с Enterococcus spp. [8] (табл. 2).
В связи с этим особую озабоченность вызывает антибиотикорезистентность среди некоторых видов энтерококков, в частности, устойчивость к аминогликозидам и цефалоспоринам или приобретенная устойчивость ко многим другим антибиотикам, наиболее заметным из которых является ванкомицин, который был впервые введен в практику в 1972 г., а уже через 15 лет впервые были обнаружены энтерококки, устойчивые к этому антибиотику [18]. С увеличением распространенности ванкомицин-резистентного энтерококка (Vancomicin-resistance Enterococcus - VRE) осталось не так много эффективных антибиотиков для управления инфекцией. Кроме того, энтерококки приобретают устойчивость к имеющимся в настоящее время лекарственным препаратам либо путем мутации или получения чужеродных генетических материалов путем переноса плазмид и транспозонов, либо они имеют селективное давление над другими микроорганизмами кишечной флоры, что способствует увеличению ванкомицин-резистентных энтерококков (VRE).
Частота инфекций, вызванных этими микроорганизмами, возрастает, особенно в последние годы. Описано шесть фенотипов устойчивости к ванкомицину (VanA, VanB, VanC, VanD, VanE и VanG). Наибольшее клиническое значение отводится фенотипу VanA, который определяется преимущественно среди Enterococcus faecium. Для этого фенотипа характерен высокий уровень резистентности к ванкомицину. Определено, что гены, кодирующие устойчивость у энтерококков с фенотипом VanA, входят в состав транспозона Тп154б. Этот транспозон может перемещаться из хромосомной ДНК бактерий в плазмиды, которые передаются от ванкомицин-устойчивых энтерококков к чувствительным штаммам. Благодаря такому обмену происходит быстрое распространение в стационаре резистентных к ванкомицину штаммов энтерококков. Полагают, что мутации транспозона Тп1546 влияют на уровень резистентности энтерококков к ванкомицину, а также на способность Тп1546 транспонироваться из хромосомной ДНК в плазмидную. До сих пор значение структурных изменений в эволюции генов резистентности энтерококков к ванкомицину окончательно не выяснено [10]. Фенотипы VanA и VanВ были впервые описаны в 1988 году и имеют наибольшее клиническое значение. Чаще всего встречается тип VanA, который передается плазмидой и характеризуется высокой резистентностью не только к ванкомицину (МПК = 8–1000 мг/л), но и к тейкопланину (МПК = 4–512 мг/л). Энтерококки с индуцибельным VanВ фенотипом резистентны к ванкомицину (МПК = 4–512 мг/л), но чувствительны к тейкопланину (МПК = 0,5–1 мг/л). Фенотип VanС кодируется хромосомными генами двух редких видов энтерококков E.gallinarum и E.casseliflavus, характеризуется довольно низким уровнем ванкомицин-резистентности (МПК = 2–32 мг/л) и обладает типично конститутивным свойством, не способен к индукции или передаче. Остальные 3 фенотипа ванкомицин-резистентности (VanD, VanE и VanG) встречаются очень редко, кодируются хромосомными генами и чаще всего чувствительны к тейкопланину.
Излишне говорить, что различные фенотипы резистентности имеют соответствующие генетические маркеры, по которым прослеживают их распространенность и циркуляцию, включая межвидовую передачу генов резистентности. Так, в США был выделен ванкомицин-резистентный Staphylococcus aureus от трех пациентов. В одном из трех случаев была доказана in vivo возможность конъюгативной передачи VanA-гена резистентности от ванкомицин-резистентного E.faecalis (VRE) метициллин-резистентному S.aureus (Meticillin-resistance Staphylococcus aureus - MRSA) [4].
Резистентность к ванкомицину преимущественно опосредована фенотипами VanA или VanB, которые различаются по поддержанию чувствительности к тейкопланину в фенотипе VanB. В настоящее время большинство случаев VREfm в США, Европе, Кореи, Южной Америке и Африке обусловлены фенотипом VanA. Однако эпидемии в Австралии и Сингапуре в основном обусловлены фенотипом VanB. Скорость распространения изоляции VREfm сильно различаться. Наибольший процент VREfm сейчас зафиксирован в США, Ирландии и Австралии. Надзор VRE реализуется в разной степени. Поэтому эпидемиологическую ситуацию в некоторых странах сложно оценить из-за ограниченности данных или их отсутствия [10].
Энтерококки, особенно E.faecium, обладают широким спектром природной (конститутивной) резистентности. Кроме того, они легко приобретают устойчивость ко многим другим антибиотикам. Табл. 3 демонстрирует существенные различия природной и индуцибельной антибиотико-резистентности E.faecalis и E.faecium. Так, например, резистентность к стрептограминам (хинупристин/дальфопристин) у E.faecalis является природным свойством, а E.faecium способен такую устойчивость приобрести, но может быть и чувствительным. Спектр антибиотиков, которые целесообразно включать в антибиотикограмму, также значительно различается. Отсюда вытекает важность видовой дифференциации этих двух наиболее распространенных видов энтерококков.
Как уже неоднократно подчеркивалось, определение чувствительности к антибиотикам in vitro требует особо тщательной стандартизации. Важнейший справочный материал каждой рутинной лаборатории — это таблицы интерпретации зон подавления роста для агар-диффузионного метода (в мм) или минимальных подавляющих концентраций (МПК, в мг/л) антибиотиков в жидкой среде.
В табл. 4 представлены критерии оценки чувствительности энтерококков к антибиотикам (breakpoint) согласно последним рекомендациям экспертов Европейского комитета по определению чувствительности к антибиотикам (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing- EUCAST) [11]. Следует обратить внимание на практически отсутствие возможности интерпретировать штамм как умеренно чувствительный ко многим антибиотикам. Например, к важнейшему препарату ванкомицину указана единственная граница: 12 мм для дисков или 4 мг/л для МПК. Для дисков, что больше или равно, интерпретируется как чувствительность, все, что меньше, — резистентность; для МПК: все, что больше или равно, интерпретируется как чувствительность, все что больше — резистентность.
При определении чувствительности к ванкомицину агар-диффузионным методом особое внимание уделяется четкости границы подавления роста. Если зона ингибиции больше 12 мм, но края нечеткие и в зоне наблюдается рост единичных колоний, штамм энтерококков нельзя расценивать как чувствительный и следует подвергнуть дополнительным методам исследования, например генетическому анализу.
Enterococcus faecalis обычно чувствителен к ампициллину, мезлоциллину, пиперациллину и карбапенемам. Особенность действия аминогликозидов заключается в неэффективности монотерапии в связи с наличием природной резистентности низкого уровня (low level). Но в случае подтверждения in vitro чувствительности к высоким дозам (high level) гентамицина или стрептомицина и к пенициллинам стандартным выбором для лечения инфекций, вызванных E.faecalis, включая эндокардиты, являются ампициллин с гентамицином, которые в комбинации обнаруживают синергический эффект.
Enterococcus faeciumко всем вышеперечисленным антибиотикам устойчив. В типичном случае действенны гликопептиды, линезолид, хинупристин/дальфопристин и тигециклин. Природно устойчивы к ванкомицину два довольно редких вида энтерококков: E.gallinarum и E.casseliflavus. E.faecium в последнее время все чаще приобретает устойчивость к тейкопланину и ванкомицину. Описаны единичные штаммы, резистентные к резервным антибиотикам линезолиду и тигециклину.
Несмотря на то, что устойчивость к хинолонам не является конститутивной, действие этой группы антибиотиков настолько непостоянно, что они не рассматриваются как препараты выбора для энтерококков и не включены в таблицы EUCAST. Триметоприм как монопрепарат или в комбинации с сульфаметоксазолом (ко-тримоксазол) может быть рекомендован только для лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей. При этом, если при тестировании in vitro энтерококк не проявляет себя резистентным, в антибиотикограмме он должен быть обозначен как умеренно чувствительный.
Длительное пребывание в стационаре, снижение иммунного статуса, трансплантация, полихимиотерапия (ПХТ), длительное применение антимикробных препаратов широкого спектра являются факторами риска как колонизации, так и развития инфекций, вызванных VRE [12]. Особую опасность для пациентов с иммуносупрессией представляют устойчивые к ванкомицину Enterococcus faecium [10]. VRE часто считался организмом с низкой вирулентностью. Тем не менее, данные показывают, что VREB может быть связан с различными трансплантациями, в том числе трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (Hematopoietic stem cell transplantation - HSCT), и проявляется высокой частотой септического шока. Оценка летальности широко варьировалась в пределах от 4 до 100%. Наиболее распространенным проявлением VRE-инфекции у реципиентов HSCT является бактериемия - часто ассоциированная с катетером - обычно возникающая в раннем посттрансплантационном и периимплантационном периоде, в условиях тяжелого мукозита и бактериальной транслокации. Другие проявления включают инфекции мочевыводящих путей, мягких тканей, внутрибрюшного пространства, и желчевыводящих путей, а также эндокардит и, редко, инфекции центральной нервной системы [13].
Пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями, особенно те, которые проходят HSCT, имеют высокий риск колонизации VRE и последующей инфекции. Область споров современных ученых - это связь между колонизацией до HSCT VRE и риском VREB, а также влияние колонизации VRE и бактериемии на HSCT-ассоциированную летальность [13].
Лица с гематологическими злокачественными новообразованиями часто госпитализируются, в течение длительного времени, нуждаются в центральном венозном доступе и часто требуют интенсивного лечения, все факторы, которые, в дополнение к иммуносупрессии и нейтропении, еще больше увеличивают риск возникновения VREB. Пролонгированные и повторенные воздействия антибиотиков, в частности цефтриаксона и метронидазола, были связаны с колонизацией и инфекцией VRE в множества пациентов, включая реципиентов HSCT. Предыдущие исследования показали, что воздействие ванкомицина увеличило риск развития инфекции VRE. Таур и его коллеги сообщили, что при применении метронидазола в сравнении с β-лактамами или ванкомицином наиболее вероятны изменения микробиоты кишечника в сторону доминирования и бактериемии. Иммуносупрессия и нарушение слизистой оболочки кишечника облегчают бактериальную транслокацию у реципиентов HSCT. Длительная нейтропения и мукозит в период периприживления и, протекающая позже, болезнь "трансплантат-против-хозяина" (РТПХ) предрасполагают этих пациентов к развитию VREB. Клетки Панета играют ключевую роль в борьбе с воспалительной реакцией на патогенные микроорганизмы в кишечнике и поддержании его комменсальной флоры. При РТПХ потеря клеток Панета способствует транслокации бактерий. С появлением VRE у реципиентов HSCT, так же, как связанных со здравоохранением инфекций, профилактические стратегии являются ключом к контролю распространения инфекции VRE в блоках HSCT. Профилактические мероприятия обычно сочетают гигиену рук, чистку/дезинфекцию окружающей среды, изоляцию контактных и наблюдение [13]. Тот факт, что энтерококки способны выжить на поверхности в окружающей среде в течение длительных периодов времени подчеркивается важность соблюдения гигиены рук для предотвращения передачи. Но, несмотря на повышение приверженности к гигиене рук и успешной борьбы с внутрибольничными инфекциями, VRE продолжает приобретать все большее значение по сравнению с другими полирезистентными грамположительными микроорганизмами [5].
Приведенные данные литературы и собственных исследований свидетельствуют о значительной роли энтерококков в этиопатогенезе инфекционных осложнений после высокотехнологичных хирургических операций. Важно указать, что колонизация пациентов госпитальными штаммами энтерококков представляет высокий потенциальный риск, который определяется полиочаговостью энтерококковых инфекций, способностью из-за высокой вирулентности создавать инфекционные очаги в различных органах, в том числе дыхательных путях, ранах, клапанах сердца, колонизировать катетеры различных видов. Наблюдаемое в последние годы возрастание антибиотикорезистентности энтерококков, увеличение частоты распространения ванкомицин-резистентных штаммов, существование стойкой зависимости между показателями летальности и инфицированностью пациентов, в частности реципиентов солидных органов VRE-штаммами, определяет настоятельную необходимость разработки и соблюдения действенных мер эпидемиологического контроля в отношении возможных резервуаров и путей передачи энтерококков как возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи [14].
МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты изучения резистентности к ванкомицину 631 штамма бактерий рода Enterococcus, выполненных бактериологическими лабораториями в медицинских организациях Кемеровской области в период 2017-2018 год. Многолетняя тенденция оценена по данным годовых отчетов за период 2010-2018 года. Всего исследовано штаммов 19740 энтерококков, из них 1162 ванкомицин-резистентных.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Сплошное описательное эпидемиологическое исследование
2. Статистическая обработка данных проводилась с учетом характера распределения полученных данных. Полученные данные не соответствовали нормальному распределению, поэтому для определения статистической значимости различий сопоставляемых совокупностей использовались непараметрические критерии оценки результатов исследования. Различия между показателями оценивались при помощи критерия х2 при уровне доверительных значений меньше 0,05. Использован эпидемиологический калькулятор WINPEPI version 11.65. Тенденции развития изучены методом наименьших квадратов (Excel).
3. Выделение штаммов микроорганизмов проводилось в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. “Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений”.
Определение чувствительности к антимикробным препаратам осуществлялось диско-диффузионным методом в агаре и методом серийных разведений с определением минимальных ингибирующих концентраций в соответствии с “МУК 4.2.1890-04 Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Методические указания”.
Микробиологическое определение резистентности энтерококков к ванкомицину выполнено бактериологической лабораторией по следующей методике:
а. Метод последовательных разведений оценки чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам (АМП).
Основным параметром, характеризующим взаимоотношения между микробом и антимикробным препаратом, является величина минимальной подавляющей концентрации (МПК) препарата. МПК определяют, как минимальную концентрацию, подавляющую видимый рост микроба. В качестве основного метода определения МПК рассматривают метод последовательных разведений. Для определения МПК заданные концентрации антибактериальных препаратов (чаще всего с 2-кратным шагом) вносят в питательную среду, которую затем засевают культурой исследуемого микроорганизма и после инкубации оценивают наличие или отсутствие видимого роста. Известны два основных варианта постановки метода последовательных разведений: в агаре и в бульоне. Метод последовательных разведений в бульоне, в свою очередь, может выполняться в макро- и микроварианте (в объеме ≤ 0,2 мл). Референтным считается метод последовательных микроразведений, регламентированный международным стандартом ISO 20776-1:2006 ("Clinical laboratory testing and in vitro diagnostic test systems - Susceptibility testing of infectious agents and evaluation of performance of antimicrobial susceptibility test devices - Part 1: Reference method for testing the in vitro activity of antimicrobial agents against rapidly growing aerobic bacteria involved in infectious diseases"). В Российской Федерации Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии Российской Федерации от 23 ноября 2010 г. N 499-ст утвержден и введен в действие Национальный Стандарт ГОСТ Р ИСО 20776-1-2010, идентичный международному стандарту.
б. Скрининг для выявления ванкомицинорезистентности у энтерококков.
Скрининг осуществляется на агаре на сердечно-мозговом экстракте. Питательная среда готовится в соответствии с инструкцией производителя. После автоклавирования и охлаждения до 45-50оС в среду асептически добавляют раствор ванкомицина до конечной концентрации 6,0 мг/л.
Микробную взвесь готовят путем суспендирования изолированных колоний из 24-часовой культуры, выращенной на неселективных средах, до концентрации 0,5 по МакФарланду. Для скрининга на поверхность агара наносят 10,0 мкл суспензии. Инкубацию проводят при температуре 35оС в течение полных 24 ч.
Исследуемый штамм рассматривается как резистентный при росте более 1 колонии на агаре с ванкомицином.
Для контроля качества используются штаммы чувствительных и резистентных энтерококков.
в. Диско-диффузионный метод оценки чувствительности микроорганизмов к АМП.
Принцип диско-диффузионного метода (по Keurby-Bauer) основан на феномене ингибиции антибиотиком поверхностного, видимого роста микроорганизмов на плотной (агаровой) питательной среде. Градиент концентрации антибиотика в питательной среде создается в результате его диффузии из носителя (картонного диска). Диск с антибиотиком помещается на поверхность питательной среды немедленно после посева (инокуляции) культуры исследуемого микроорганизма. При этом практически одновременно начинаются два процесса: диффузия антибиотика из диска и рост микроорганизмов на поверхности среды. С практической точки зрения важно то, что от диска к периферии происходит движение “фронта” концентрации антибиотика, равной его МПК в отношении исследуемого микроорганизма.
Особенностью роста микроорганизмов на питательных средах является наличие лаг-фазы – периода времени, в течение которого происходит адаптация культуры к новой среде. По окончании лаг-фазы рост культуры исследуемого микроорганизма начинается в тех областях, где концентрация антибиотика еще не превысила минимальную подавляющую. Таким образом, чем длиннее лаг-фаза у данного микроорганизма, тем большим окажется диаметр зоны ингибиции роста вокруг диска с антибиотиком. Диско-диффузионный метод в настоящее время стандартизован только для “быстрорастущих” микроорганизмов (формирующих гомогенный сплошной рост – “газон” через 18–20 ч инкубации.
Учитывая закономерности зонообразования очевидно, что для получения с помощью диско-диффузионного метода воспроизводимых результатов необходима стандартизация всех этапов исследования:
1) Приготовление и состав питательной среды
2) Приготовление суспензии исследуемого микроорганизма заданной концентрации
3) Минимизация интервала времени между инокуляцией микроорганизма и нанесения на поверхность среды дисков.
4) Соблюдение температурного и временного режима инкубации.
АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ВАНКОМИЦИН-РЕЗИСТЕНТНОГО ЭНТЕРОКОККА НА ТЕРРИТОРИИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В этиологической структуре инфекций энтерококки мало распространены, как возбудители инфекций и составляют 2,23% на территории Кемеровской области на 2018 год, при этом доля ванкомицин-резистентных энтерококков составляет 2,95%.
ДИНАМИКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ВАНКОМИЦИН-РЕЗИСТЕНТНОГО ЭНТЕРОКОККА
Распространенность ванкомицин-резистентного энтерококка за период с 2010 по 2018 гг. составила в среднем 3,15%. В 2018 году этот показатель находится на уровне 2,95%.
Данный график позволяет сделать вывод о том, что наибольший удельный вес ванкомицин-резистентных энтерококковых инфекций наблюдался 2012 году (6,55%), с дальнейшим снижением удельного веса до 2015 года (1,38%) и очередным пиком в 2017 году (5,60%) и имеет нерегулярные колебания от 0,97% до 6,55% без статистически значимой тенденции к росту (x2=15,507, p<0,05).
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ВАНКОМИЦИН-РЕЗИСТЕНТНОГО ЭНТЕРОКОККА НА ТЕРРИТОРИИ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Распространенность VREна разных территориях отличается. По данным картограммы можно отметить что не зарегистрировано случаев VREв Яйском, Яшкинском, Юргинском, Топкинском, Промышленновском, Крапивинском, Тисульском районах Кемеровской области. Низкое число случаев (от 0 до 3% от всех проб на данной территории) регистрируется в Новокузнецком, Ленинск-Кузнецком и Кемеровском районах. Высокое число случаев (от 3,1% до 15%) отмечается в Беловском, Чебулинском, Мариинском и Тяжинском районах. Чрезвычайно высокая частота свыше 15,1% положительных проб на VRE регистрируется только в Прокопьевском районе, что может быть связано с формированием госпитального штамма, экзогенным инфицированием пациентов ванкомицин-резистентным энтерококком при оказании медицинской помощи, как результат нарушения асептики, нерационального применения антибиотиков, как в медицинских организациях, так и на территории Прокопьевского района, возможное содержание антибиотиков в мясе животных, погрешности определения чувствительности к ванкомицину бактериологическими лабораториями. На данной территории необходимо получить подробную информацию о пациентах, провести референс контроль определения резистентности к ванкомицину, провести анализ содержания антибиотиков в мясе животных и использования антибиотиков в медицинских организациях. Полученные данные требуют отдельного анализа, но по предоставленной форме отчетности не представляется возможным в полной мере выявить причину высокой частоты случаев VRE в некоторых районах Кемеровской области.
СТРУКТУРА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ВАНКОМИЦИН-РЕЗИСТЕНТНЫХ ШТАММОВ ЭНТЕРОКОККА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2017-2018 ГОД
Наибольший удельный вес в структуре распространенности ванкомицин-резистентных штаммов энтерококка в медицинских организациях Кемеровской области, как в 2017 году, так и в 2018, привносят амбулаторные (37%) стационары. На 2 месте в 2017 году – хирургические стационары (23%). Их удельный вес в 2018 году снизился на 6% (составляет 17%). Третье место в структуре 2017 года занимают терапевтические стационары и составляют 13%, что на 6% больше, чем в 2018 году. Распределение за 2018 год выглядит несколько иначе. На первом месте также расположились амбулаторные стационары, второе место между собой разделили хирургические и детские стационары (по 17%). Число случаев в детских стационарах по сравнению с 2017 годом возросло на 8%. На третьем месте в структуре – акушерские стационары (11%), число случаев в которых, по сравнению с 2017 годом, возросло на 2%, что говорит о возрастающей роли энтерококков в детских и акушерских стационарах. Из-за отсутствия информации о количестве определяемых энтерококков в отдельных типах отделений не предоставляется возможным оценить распространенность ванкомицин-резистентного энтерококка в различных отделениях, что должно быть рекомендовано как обязательное при организации эпидемиологического надзора за VRE.
СТРУКТУРА ПОРАЖАЕМЫХ ВАНКОМИЦИН-РЕЗИСТЕНТНЫМ ЭНТЕРОКОККОМ ЛОКУСОВ ПАЦИЕНТОВ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА ПЕРИОД 2017-2018 Г.
В ходе проведенного анализа поражаемых ванкомицин-резистентным энтерококком локусов пациентов в медицинских организациях Кемеровской области на период с 2017 по 2018 год преобладают другие локусы и отделяемое из цервикального канала. Цервикальный канал является часто исследуемым локусом и дает больше всего положительных результатов на ванкомицин-резистентный энтерококк, поэтому удельный вес данного локуса является ведущим. В качестве профилактики необходимо ввести контроль женских приемов с целью оценки риска инфицирования пациенток ванкомицин-резистентным энтерококком. Более детальный анализ других локусов провести не удается, так как форма отчетности требует доработок и уточнений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В данной работе нами была затронута одна из актуальных проблем современного общества, в частности – нерациональное использование антибиотиков и растущей стремительными темпами антибиотикорезистентности. Современная ситуация с ростом антибиотикорезистентности микроорганизмов требует особого внимания, направленного на выявление, лечение и надзор за этими формами, за формированием новых механизмов резистентности и по ограничению распространения антибиотико-резистентных форм в госпитальных условиях.
Данное исследование подтверждает тот факт, что количество резистентных штаммов, в частности, ванкомицин-резистентного энтерококка, остается на стабильно невысоком уровне. На территории Кемеровской области эта проблема менее распространена, чем в некоторых странах мира, таких как Ирландия, Греция, Словакия, Польша, Венгрия и другие, где показатели резистентности энтерококка в 2016 года достигали более 20%. Но это не говорит о том, что Кемеровскую область не следует принимать во внимание. В среднем, показатель резистентности энтерококков к ванкомицину, по области, варьируется в пределах 3%, но если брать отдельные территории, например, Прокопьевский район, то можно увидеть большой удельный вес положительных проб на резистентность. Данное явление может быть связано со множеством причин, этиологию которых мы не можем установить.
Также хотелось бы отметить, что ванкомицин-резистентные энтерококки не обладают специфической тропностью к определенным локусам человеческого организма и могут колонизировать стационары любого профиля, вызывая, в дальнейшем, ИСМП различной степени тяжести. Наиболее распространенными стационарами являлись амбулаторные и хирургические, но провести причинно-следственную связь не удалось, в связи с тем, что надзор за ванкомицин-резистентными энтерококками недостаточно совершенен и требует доработок.
Разнообразие поражаемых локусов подтверждается тем, что в структуре распространенности первое место занимают, так называемые, “другие локусы”, которые не входили в изучаемую нами форму отчетности и могут в себя включать любые локализации ванкомицин-резистентной энтерококковой инфекции, что также свидетельствует о несовершенстве надзора за инфекциями данного типа. Еще одним из ведущих локусов является отделяемое из цервикального канала, который в 2018 году регистрировался в 41% случаев, но, цервикальный канал является ведущим в структуре анализируемых локусов на ванкомицин-резистентный энторококк, поэтому и дает большее количество положительных проб в отделениях различного профиля.
Все это говорит о том, что на сегодняшний день система надзора за ванкомицин-резистентными энтерококками требует доработок. Данная форма инфекции наносит серьезный ущерб не только пациентам, но и медицинским организациям, которым приходится с ней бороться, так как является сложной в лечении и требует высоких затрат. Зачастую, резистентность к ванкомицину развивается не из-за неправильной дозировки или курса лечения, а из-за бесконтрольного добавления антибиотиков в корма сельскохозяйственных животных, что свидетельствует о необходимости усиления надзора за применением антибиотиков для стимуляции роста или повышения эффективности кормов мелко- и крупнорогатого скота.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. https://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf
2. http://www.who.int/gho/glass/en/
3. Shantala G.B., Nagarathnamma T., Pooja D.R., Harsha T.R., Karthik R. Neonatal septicaemia caused by vancjmycin resistant enterococcus faecium-a case report. J. Clin. Diagn. Res. 2014; 8 (11): DD03 – DD04.
4. Демиховская Е.В. “Ванкомицин-резистентные энтерококки как возбудители внутрибольничных инфекций” БОЛЕЗНИ И АНТИБИОТИКИ, Издательство: Гражданин Украины Заславский Александр Юрьевич, №1, 2013 68-71
5. Cornelius Remschmidt, Christin Schroder, Michael Behnke, Petra Gastmeier, Christine Geffers and Tobias Siegfried Kramer “Continuous increase of vancomycin resistance is enterococci causing nosocomial infection in Germany – 10 years of surveillance” Antimicrobial Resistance & Infection Control 2018
6. Л.С. Намазова-Баранова, А.А. Баранов “Антибиотикорезистентность в современном мире” Текст научной статьи по специальности “Медицина и здравоохранение”, журнал Педиатрическая фармакология, 2017 С. 341-354.
7. Seid Ali, Martha Alemayehu, Mulat Dagnew, Teklay Gebrecherkos “Vancomycin-Resistant Enterococci and its Associated Risk Factors among HIV-Positive and Negative Clients Attending Dessie Referral Hospital, Northeast Ethiopia” Int J Microbiol 2018
8. Миронова А.В., Коршукова О.А. “Факторы вирулентности энтерококков” ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 2015 С 73-78
9. Forstner C, Diab-Elschahawi M, Kivaranovic D, Graninger W, Mitteregger D, Macher M, Wrba T, Presterl E. Non-linear significant relationship between use of glycopeptides and isolation of vancomycin-resistant Enterococcus species in a university hospital setting. Antimicrob Resist Infect Control. 2015;4:25.
10. Бриллиантова А. Н. Молекулярная гетерогенность госпитальных штаммов Ванкомицин-устойчивых Enterococcus faecium в гематологии: дис. Бриллиантовой А. Н. канд. Биолог. Наук, Москва, 2010
11. European Centre for Disease Prevention and Control: Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2016. Annual report of the European antimicrobial resistance surveillance network (EARS-net)
12. Gedik H., im ek F., Kant rk A., Y ld rmak T., Arc a D. et al. Vancomycin-resistant enterococci colonization in patients with hematological malignancies: screening and its cost-effectiveness. Afr. Health Sci. 2014; 14 (4): 899 – 905.
13. Esther Benamu, Conceptualization, Writing – Original Draft Preparation, Writing – Review & Editing and Stanley Deresinski, Conceptualization, Supervision, Writing – Review & Editing “Vancomycin-resistant enterococcus infection in the hematopoietic stem cell transplant recipient: an overview of epidemiology, management, and prevention” Version 1 F1000Res. 2018; 7: 3. Published online 2018 Jan 2.
14. Н. И. Габриелян, Е. М. Горская, О. М. Цирульникова “Факторы риска и нозокомиальные инфекции, вызываемые энтерококками” Вестник трансплантологии и искуственных органов, Том XVII №2-2015, 64-69
