В прошлой статье мы с вами узнали наиболее частую причину боли в спине.
Если вы не прочитали ее, то, пожалуйста, ознакомьтесь здесь.
Оказывается, по данным исследований и статистики, самая частая причина боли в пояснице - это не грыжа диска и не мышцы, а так называемая неспецифическая боль. В структуре неспецифической боли до 40-50% занимает проблема маленьких суставов позвоночника – фасеточных суставов, и это называется спондилоартроз.
В этой части мы разберем основные алгоритмы диагностики неспецифической боли в спине, в частности спондилоартроза.
Диагностика боли в спине. И первое заблуждение.
Как врач, можете заподозрить, что причина вашей боли - фасеточные суставы спины?
· Первый эпизод боли, как правило, приходится на возраст 35 лет и старше. Чем старше пациент, тем вероятность повреждения фасеточных суставов выше.
· Очень характерный симптом: уменьшение боли в положении лежа
· Часто вовлекается квадратная мышца спины. (привет всем блогерам, которые ищут триггерные точки и лечат исключительно мышцы)
· И наконец
Заблуждение номер №1
Если боль в спине отдает в ногу, то это грыжа диска или артроз тазобедренного сустава.
НЕТ. Боли в области задней поверхности бедра, частое следствие – проблем с фасеточными суставами позвоночника.
Посмотрели, протестировали, что дальше?
Диагностика. Нейровизуализация.
В поликлинике, для диагностики этого состояния, либо не назначают ничего, либо рентген. Рентген позволяет нам сказать: «очень плохо» или «нормально». Выявить специфический генератор боли вряд ли получится. У большинства на рентгенограммах будет: «нормально».
Если очень попросить, то могут сделать КТ
Компьютерная томография поясничного отдела позвоночника.
Это хорошее исследование в диагностике изменений фасеточных суставов. Есть целая классиификация КТ изменений: где 0 степень - это фактически норма и 4 степень – выраженные изменения.
В большом кросс-секционном исследовании Фреймингемского проекта, оценили соотношение состояния фасеточных суставов поясничного отдела на основании КТ-критериев и наличия и уровня болевого синдрома в пояснице с использованием Скандинавского опросника.
Получили следующие результаты:
· Частота изменений в фасеточных суставах на КТ увеличивается с возрастом, и достигает максимума (89,2%) у пациентов 60–69 лет.
· Несмотря на то, что у пациентов с болью в спине часто обнаруживались изменения фасеточных суставов (достигая в некоторых подгруппах 100%), сходные изменения были выявлены и среди пациентов без боли в спине.
Заблуждение номер 2:
Сделаем КТ и всё будет понятно.
НЕТ. Статистически значимой связи развития боли в поясничном отделе и КТ-изменений фасеточных суставов обнаружено не было.
Магнитно-резонансная томография.
Если не КТ, так есть МРТ, и по-моему мнению МРТ дает значительно больше информации о состоянии позвоночника и суставов. МРТ мой любимый метод диагностики.
На МРТ фасеточные суставы видны хуже, чем на КТ, но мы можем оценить
· Изменения в фасеточных суставах и окружающих тканях.
· Субхондральные изменения костного мозга по типу отека.
· Диагностировать другие источники боли
А. Maataoui провел в 2014 году исследование в котором изучал связь между выраженностью морфологических изменений в фасеточных суставах по данным МРТ и функциональным состоянием, которое оценивалось по индексу Освестри.
Автор пришел к выводу о невозможности установления диагноза только на основании данных мрт.
Заблуждение номер 3:
«Я мрт сделал, посмотри, что у меня там болит».
Результаты МРТ должны быть правильно расшифрованы с учетом жалоб и функциональных тестов у данного конкретного пациента.
Консультация врача после МРТ, во многих медицинских центрах, является бесплатным приложением, к выполненному МРТ, где врач вам «расшифрует что у вас там нашли».
Это является самым большим заблуждением пациентов и отличным маркетинговым ходом руководства медицинских центров.
Для того что бы правильно поставить диагноз фасеточного болевого синдрома, или любого другого специфического болевого синдрома, врач должен обладать
· Временем для полноценного осмотра
· Знаниями о природе болевых синдромов
· Знаниями в МРТ или КТ (это значит не прочитать заключение лучевого диагноста, а самому оценить изменения)
· Ориентироваться в функциональных пробах, для выявления потенциальных источников боли
· И еще у него должна быть в запасе - капля лидокаина.
Зачем капля лидокаина? Спросите у вашего невролога или лечащего врача, нужен ли лидокаин для точной диагностики боли в спине?
Я вам по секрету отвечу. Да - нужен:
Наибольшую диагностическую ценность (уровень доказательности А) в диагностике фасеточного болевого синдрома, имеет блокада медиальных ветвей спинномозговых нервов, выполненная под рентгенологическим контролем, здесь лидокаин и применяется.
Положительный или отрицательный ответ на блокаду хорошо коррелирует с результатами последующего лечения. Хотя и здесь ложноположительные ответы встречается в среднем в 17% случаев
Надо ли делать такую блокаду всем? Конечно нет. В каком случае лучше делать, а в каком нет? Решение принимает врач с учетом анализа ранее полученной от вас информации.
Статья носит информационный характер и не является алгоритмом самодиагностики и самолечения.
О лечении в следующей статье.
Ставьте лайк, если статья понравилась и была вам полезной. Подписывайтесь на мой телеграмм канал о интервенционной ортопедии, что бы не пропустить третью часть статьи о лечении фасеточного болевого синдрома.
